Fler nyheter

9 september 2019

Fler oklarheter när syrgasbehandlad patient åkte hem från sjukhus anmäls enligt Lex Maria

Region Kronoberg anmäler en allvarlig händelse då en patient med syrgasbehandling, efter hemtransport från sjukhus fick cirkulationsstillestånd och avled.

Händelsen gäller en patient med en avancerad lungsjukdom, där kontinuerlig syrgastillförsel  var en del av hens behandling. När patienten skulle köras hem från ett av länets sjukhus slutade hens syrgaskoncentrator att fungera pga. urladdat batteri.

Personen blev då andningspåverkad och en sjuksköterska larmades. Patienten förbättrades till att börja med, men efter att sjuksköterskan lämnat patienten blev hen försämrad och fick cirkulationsstillestånd.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har verksamheten sett över sina rutiner och vidtagit ett antal förebyggande åtgärder.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

  • ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
  • har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
  • ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.

För mer information:

Pär Lindgren

Regional chefläkare

Arbetar som regionansvarig chefläkare. Arbetsuppgifterna innefattar: Huvudansvar för det regionövergripande patientsäkerhetsarbetet Stödfunktion och internkontroll i patientsäkerhetsfrågor Analysleda...

  • E-post: Det här är en e-postadress
  • Telefon: 0470-58 83 04, 0709-84 46 09

Relaterade nyheter

Kroniskt sjuka viktig grupp i årets influensavaccination

18 november 2019

Region Kronoberg fortsätter att erbjuda alla invånare som fyllt 65 år gratis vaccination mot säsongsinfluensan. I år läggs dessutom lite extra fokus på yngre personer som har nedsatt immunförsvar elle...

Brister i överrapportering gav felaktig bedömning, anmäls enligt Lex Maria

18 november 2019

Region Kronoberg har gjort en Lex Maria-anmälan angående en händelse där en patient inte fått den mest lämpliga vården på psykiatrisk akutmottagning.

Och vinnarna är … barndagvården!

15 november 2019

Arbetet med trygga barn i samband med anestesi gjorde barndagvården på Centrallasarettet Växjö till vinnare av Region Kronobergs kvalitetspris 2019.

Återbruk gjorde dem till vinnare av hållbarhetspriset

15 november 2019

När klinisk avdelningen för patologi och cytologi i Region Kronoberg fick tillgång till fler rum började de leta begagnade möbler.