Fler nyheter

4 april 2019

Förväxling av provsvar

Region Kronoberg kommer att Lex Maria anmäla en händelse där två patienter som genomgått en cellprovsundersökning fått sina svar förväxlade på ett av länets sjukhus.

De två patienterna genomgick gynundersökning och deras patologprov skickades för granskning. När svaren sedan skrevs inträffade en förväxling. Vilket fick till följd att den ena patienten planerades för en ny kontroll efter ett år medan den andra genomgick en operation. Patologavdelningen upptäckte i samband med sin analys av provet från operationen att det initiala svaret var inkorrekt och den efterföljande utredningen påvisade förväxlingen.

Upptäckten medförde ett nytt och ändrat beslut från, kontroll om ett år till åtgärd inom fyra veckor, för den andra av patienterna.

Trots att ingen av patienterna har fått någon vårdskada så görs en Lex Maria anmälan utifrån att en risk för vårdskada har förelegat. Liknande händelser är svåra att undvika men verksamheten har sett  över möjliga förbättringar.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

  • ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
  • har vårdgivaren har en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
  • ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.

För mer information:

Pär Lindgren

Regional chefläkare

Arbetar som regionansvarig chefläkare. Arbetsuppgifterna innefattar: Huvudansvar för det regionövergripande patientsäkerhetsarbetet Stödfunktion och internkontroll i patientsäkerhetsfrågor Analysleda...

  • E-post: Det här är en e-postadress
  • Telefon: 0470-58 83 04, 0709-84 46 09

Relaterade nyheter

Hur kan vi designa välfärden för att klara framtidens utmaningar?

18 april 2019

Verklighetslabbet är Kronobergs arena för användardriven innovation i välfärden. I labbet ska region, kommuner, akademi, näringsliv och medborgare tillsammans utveckla välfärden.

Koll på konsten

17 april 2019

Revisionen i Region Kronoberg har genomfört en granskning som visar att Region Kronoberg tidigare haft brister i hanteringen av konst gällande anskaffning, värdering, inventering, placering och försäl...

Förstudie klar i utredningen av ett nytt sjukhus i Växjö

9 april 2019

Vid regionstyreslens arbetsutskott den 9 april presenterades förstudien som jämför alternativen att bygga ett nytt sjukhus utanför stadskärnan i Växjö med att fortsätta planerad om- och tillbyggnation...

Missade blodproppar anmäls enligt Lex Maria

9 april 2019

Region Kronoberg kommer att göra en Lex Maria anmälan angående en händelse där en patient som sökte vård inom primärvården på grund av nytillkommen andfåddhet, senare avled