Fler nyheter

12 februari 2019

Hög dos läkemedel anmäls enligt Lex Maria

Region Kronoberg har gjort en Lex Maria anmälan angående en händelse där en patient erhöll 10 ggr för hög dos av ett läkemedel på ett av länets sjukhus.

I början av året inträffade en händelse där ett för tidigt fött barn fick en för hög dos antikoagulantia. Den rekommenderade dosen var tänkt att spädas men på grund av bland annat otydlighet i den digitala presentationen av ordinationen, fick barnet en 10 gånger högre dos än ordinerat.

Patienten fick i samband med upptäckten blodtransfusion och läget stabiliserades så småningom.

För att minska risken att något liknande inträffat igen kommer ett antal åtgärder att genomföras inom den aktuella verksamheten, bland annat ytterligare förstärkningar och fördjupningar inom läkemedelsområdet samt framtagande av rutin kring läkemedel som normalt inte ingår i bassortimentet.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria en del av kvalitetsarbetet inom svensk sjukvård

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

  • ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
  • har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
  • ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.

För mer information:

Pär Lindgren

Regional chefläkare

Arbetar som regionansvarig chefläkare. Arbetsuppgifterna innefattar: Huvudansvar för det regionövergripande patientsäkerhetsarbetet Stödfunktion och internkontroll i patientsäkerhetsfrågor Analysleda...

  • E-post: Det här är en e-postadress
  • Telefon: 0470-58 83 04, 0709-84 46 09

Relaterade nyheter

Hur kan vi designa välfärden för att klara framtidens utmaningar?

18 april 2019

Verklighetslabbet är Kronobergs arena för användardriven innovation i välfärden. I labbet ska region, kommuner, akademi, näringsliv och medborgare tillsammans utveckla välfärden.

Koll på konsten

17 april 2019

Revisionen i Region Kronoberg har genomfört en granskning som visar att Region Kronoberg tidigare haft brister i hanteringen av konst gällande anskaffning, värdering, inventering, placering och försäl...

Förstudie klar i utredningen av ett nytt sjukhus i Växjö

9 april 2019

Vid regionstyreslens arbetsutskott den 9 april presenterades förstudien som jämför alternativen att bygga ett nytt sjukhus utanför stadskärnan i Växjö med att fortsätta planerad om- och tillbyggnation...

Missade blodproppar anmäls enligt Lex Maria

9 april 2019

Region Kronoberg kommer att göra en Lex Maria anmälan angående en händelse där en patient som sökte vård inom primärvården på grund av nytillkommen andfåddhet, senare avled