Fler nyheter

12 februari 2019

Hög dos läkemedel anmäls enligt Lex Maria

Region Kronoberg har gjort en Lex Maria anmälan angående en händelse där en patient erhöll 10 ggr för hög dos av ett läkemedel på ett av länets sjukhus.

I början av året inträffade en händelse där ett för tidigt fött barn fick en för hög dos antikoagulantia. Den rekommenderade dosen var tänkt att spädas men på grund av bland annat otydlighet i den digitala presentationen av ordinationen, fick barnet en 10 gånger högre dos än ordinerat.

Patienten fick i samband med upptäckten blodtransfusion och läget stabiliserades så småningom.

För att minska risken att något liknande inträffat igen kommer ett antal åtgärder att genomföras inom den aktuella verksamheten, bland annat ytterligare förstärkningar och fördjupningar inom läkemedelsområdet samt framtagande av rutin kring läkemedel som normalt inte ingår i bassortimentet.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria en del av kvalitetsarbetet inom svensk sjukvård

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

  • ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
  • har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
  • ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.

För mer information:

Pär Lindgren

Regional chefläkare

Arbetar som regionansvarig chefläkare. Arbetsuppgifterna innefattar: Huvudansvar för det regionövergripande patientsäkerhetsarbetet Stödfunktion och internkontroll i patientsäkerhetsfrågor Analysleda...

  • E-post: Det här är en e-postadress
  • Telefon: 0470-58 83 04, 0709-84 46 09

Relaterade nyheter

Försenad diagnos av cirkulationsstörning i tarmen anmäls enligt Lex Maria

14 juni 2019

Region Kronoberg har gjort en Lex Maria anmälan angående en händelse där en patient med påverkad cirkulation till tarmen missbedömdes på ett av länets sjukhus.

Hög dos morfin anmäls enligt Lex Maria

5 juni 2019

Region Kronoberg har gjort en Lex Maria anmälan angående en händelse där en patient fick 10 gånger högre dos än ordinerat på ett av länets sjukhus.

Äntligen nya, ljusa och funktionella lokaler för habiliteringen!

5 juni 2019

Nu har Solvändans habilitering flyttat till nya lokaler i form av ett nytt hus på Sigfridsområdet. Idag, den 5 juni invigdes de nya lokalerna. Den nya byggnaden för habiliteringen kommer ge en bättre...

Sydsvenska regioner samarbetar för att nå nationella bredbandsmål

5 juni 2019

Regionsamverkan Sydsverige med regionerna i Halland, Jönköping, Kalmar, Kronoberg och Skåne har tecknat samverkansavtal med IP-Only som ska få bredbandsutbyggnaden i Sydsverige att ta nya steg och äve...