Fler nyheter

5 juni 2019

Hög dos morfin anmäls enligt Lex Maria

Region Kronoberg har gjort en Lex Maria anmälan angående en händelse där en patient fick 10 gånger högre dos än ordinerat på ett av länets sjukhus.

Händelsen gäller en patient som ordinerades smärtlindring med en smärtpump där ordinationen skulle vara 1 mg/ml morfin. I samband med byte av läkemedelskassett sattes av misstag en kassett som istället innehöll 10 mg/ml, alltså en 10 gånger högre dos. Patienten blev påverkad i sitt medvetande och sin andning men efter antidot så normaliserades tillståndet.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

  • ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
  • har vårdgivaren har en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
  • ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.

För mer information:

Pär Lindgren

Regional chefläkare

Arbetar som regionansvarig chefläkare. Arbetsuppgifterna innefattar: Huvudansvar för det regionövergripande patientsäkerhetsarbetet Stödfunktion och internkontroll i patientsäkerhetsfrågor Analysleda...

  • E-post: Det här är en e-postadress
  • Telefon: 0470-58 83 04, 0709-84 46 09

Relaterade nyheter

Försenad cancerdiagnos anmäls enligt Lex Maria

14 oktober 2019

Region Kronoberg har gjort en Lex Maria anmälan angående en händelse när en patient fick sin tarmcancerdiagnos försenad.

Märta Wallinius utnämnd till docent

11 oktober 2019

Märta Wallinius, chef för forskningssektionen på Rättspsykiatriska regionkliniken i Region Kronoberg, har utnämnts till docent i psykiatri med inriktning rättspsykiatri vid Lunds universitet. En utnäm...

EU-miljoner till arbete för etablering

10 oktober 2019

Strukturfondspartnerskapet för Småland och Öarna ger drygt 18 miljoner kronor från Europeiska socialfonden, ESF, till Växjö kommuns projekt kring etablering.

7,7 miljoner till projekt för regional utveckling

10 oktober 2019

Regionala utvecklingsnämnden ger utvecklingsmedel till ledarskap, klimatsmarta resor inom besöksnäringen och två projekt inom skog och trä.