Fler nyheter

5 juni 2019

Hög dos morfin anmäls enligt Lex Maria

Region Kronoberg har gjort en Lex Maria anmälan angående en händelse där en patient fick 10 gånger högre dos än ordinerat på ett av länets sjukhus.

Händelsen gäller en patient som ordinerades smärtlindring med en smärtpump där ordinationen skulle vara 1 mg/ml morfin. I samband med byte av läkemedelskassett sattes av misstag en kassett som istället innehöll 10 mg/ml, alltså en 10 gånger högre dos. Patienten blev påverkad i sitt medvetande och sin andning men efter antidot så normaliserades tillståndet.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

  • ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
  • har vårdgivaren har en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
  • ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.

För mer information:

Pär Lindgren

Regional chefläkare

Arbetar som regionansvarig chefläkare. Arbetsuppgifterna innefattar: Huvudansvar för det regionövergripande patientsäkerhetsarbetet Stödfunktion och internkontroll i patientsäkerhetsfrågor Analysleda...

  • E-post: Det här är en e-postadress
  • Telefon: 0470-58 83 04, 0709-84 46 09

Relaterade nyheter

Planeringsprinciper, projektorganisation och preliminär tidsplan för nya sjukhuset är klart

24 juni 2019

I samband med regionfullmäktige den 18-19 juni togs beslut om vilka principer som ska gälla för den fortsatta planeringen av det nya sjukhuset i Växjö. Man fattade också beslut om hur projektorganisat...

Vårdval införs inom barn- och ungdomspsykiatrin

19 juni 2019

Regionfullmäktige i Region Kronoberg beslutade vid onsdagens sammanträde att ett vårdval ska införas inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). Vårdvalet kommer att gälla från 1 januari 2020.

Mot ett grönare Kronoberg med aktualiserad utvecklingsstrategi och hållbarhetsprogram

19 juni 2019

Den 19 juni 2019 antog regionfullmäktige den aktualiserade regionala utvecklingsstrategin – Gröna Kronoberg 2025 och ett nytt hållbarhetsprogram.

Internationell glaskonferens till Glasriket 2020

18 juni 2019

Nu står det klart att Glass Art Society (GAS) kommer att förlägga sin stora internationella glaskonferens i Sverige och i Glasriket nästa år.