Fler nyheter

5 juni 2019

Hög dos morfin anmäls enligt Lex Maria

Region Kronoberg har gjort en Lex Maria anmälan angående en händelse där en patient fick 10 gånger högre dos än ordinerat på ett av länets sjukhus.

Händelsen gäller en patient som ordinerades smärtlindring med en smärtpump där ordinationen skulle vara 1 mg/ml morfin. I samband med byte av läkemedelskassett sattes av misstag en kassett som istället innehöll 10 mg/ml, alltså en 10 gånger högre dos. Patienten blev påverkad i sitt medvetande och sin andning men efter antidot så normaliserades tillståndet.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

  • ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
  • har vårdgivaren har en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
  • ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.

För mer information:

Pär Lindgren

Regional chefläkare

Arbetar som regionansvarig chefläkare. Arbetsuppgifterna innefattar: Huvudansvar för det regionövergripande patientsäkerhetsarbetet Stödfunktion och internkontroll i patientsäkerhetsfrågor Analysleda...

  • E-post: Det här är en e-postadress
  • Telefon: 0470-58 83 04, 0709-84 46 09

Relaterade nyheter

Främmande material i luftvägarna misstolkades som KOL

21 augusti 2019

Region Kronoberg har gjort en Lex Maria anmälan angående en hän-delse där en patient i samband med ett besök hos tandläkare fick ner avtrycksmassa (siliconmaterial) i luftvägarna.

Anställda lättar på gasen och sparar både pengar och utsläpp

21 augusti 2019

Närmare 100 personer på kommunala arbetsplatser runt om i Kronobergs län har under året gått utbildning i sparsam körning. Nu fortsätter projektet Res Grönt i Gröna Kronoberg sina utbildningsinsatser.

Rekordmånga besökare på regionalt Scensommar

15 augusti 2019

Åtta veckor med Scensommar avslutades igår kväll i Linnéparken med Molly Sandén och en rekordpublik på runt 13 000. I och med sommarens sista konsert visar siffrorna att det totala antalet besökare på...

Medarbetare i Region Kronoberg får testa klimatsmartare resor

29 juli 2019

38 procent av Region Kronobergs medarbetare tar bilen till jobbet – en låg siffra jämfört med många andra arbetsplatser i Kronoberg. Under 2019 och 2020 kommer medarbetare som tar bilen till jobbet at...