Gå till nyhetsarkiv

5 juni 2019

Hög dos morfin anmäls enligt Lex Maria

Region Kronoberg har gjort en Lex Maria anmälan angående en händelse där en patient fick 10 gånger högre dos än ordinerat på ett av länets sjukhus.

Händelsen gäller en patient som ordinerades smärtlindring med en smärtpump där ordinationen skulle vara 1 mg/ml morfin. I samband med byte av läkemedelskassett sattes av misstag en kassett som istället innehöll 10 mg/ml, alltså en 10 gånger högre dos. Patienten blev påverkad i sitt medvetande och sin andning men efter antidot så normaliserades tillståndet.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

  • ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
  • har vårdgivaren har en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
  • ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.

För mer information:

Pär Lindgren

Regional chefläkare

Arbetar som regionansvarig chefläkare. Arbetsuppgifterna innefattar: Huvudansvar för det regionövergripande patientsäkerhetsarbetet Stödfunktion och internkontroll i patientsäkerhetsfrågor Analysleda...

  • E-post: Det här är en e-postadress
  • Telefon: 0470-58 83 04, 0709-84 46 09

Relaterade nyheter

Ny chefläkare på rättspsykiatriska regionkliniken

10 januari 2020

Sedan 1 januari är Christian Möller ny chefläkare på rättspsykiatriska regionkliniken.

Bristande uppföljning av sårskada efter trafikolycka anmäls enligt Lex Maria

10 januari 2020

En patient fick efter en trafikolycka en stor sårskada på benet. Skadan följdes inte upp på adekvat sätt på länets sjukhus, vilket nu anmäls enligt Lex Maria.

Regionerna i Småland och EU storsatsar på skog och trä

20 december 2019

Tre projekt inom skog och trä har beviljats finansiering av EU:s strukturfonder och regionerna. Projekten ger möjligheter att göra betydande insatser inom kompetensutveckling och mångbruksföretagare m...

Ålderspensionärer i Kronoberg bäst i Sverige på att vaccinera sig mot influensa

20 december 2019

Statistik från Folkhälsomyndigheten visar att fram till och med 15 december hade 60 procent av ålderspensionärerna i Kronobergs län vaccinerat sig mot årets säsongsinfluensa. Av de regioner som rappor...