Gå till nyhetsarkiv

5 juni 2019

Hög dos morfin anmäls enligt Lex Maria

Region Kronoberg har gjort en Lex Maria anmälan angående en händelse där en patient fick 10 gånger högre dos än ordinerat på ett av länets sjukhus.

Händelsen gäller en patient som ordinerades smärtlindring med en smärtpump där ordinationen skulle vara 1 mg/ml morfin. I samband med byte av läkemedelskassett sattes av misstag en kassett som istället innehöll 10 mg/ml, alltså en 10 gånger högre dos. Patienten blev påverkad i sitt medvetande och sin andning men efter antidot så normaliserades tillståndet.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

  • ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
  • har vårdgivaren har en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
  • ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.

För mer information:

Pär Lindgren

Regional chefläkare

Arbetar som regionansvarig chefläkare. Arbetsuppgifterna innefattar: Huvudansvar för det regionövergripande patientsäkerhetsarbetet Stödfunktion och internkontroll i patientsäkerhetsfrågor Analysleda...

  • E-post: Det här är en e-postadress
  • Telefon: 0470-58 83 04, 0709-84 46 09

Relaterade nyheter

Försenad diagnos av höftfraktur, anmäls enligt Lex Maria

4 december 2019

Region Kronoberg har gjort en Lex Maria-anmälan angående en händelse där en patient fått en försenad diagnos av höftfraktur.

Nytt strukturerat omhändertagande för de svårast sjuka patienterna

2 december 2019

I ett samarbete med flera berörda kliniker har akutmottagningen på Centrallasarettet Växjö tagit fram ett nytt strukturerat arbetssätt för omhändertagande av de mest sjuka patienterna som kommer till...

Beslut om ytterligare åtgärder för en hållbar ekonomisk utveckling

28 november 2019

Den 28 november 2019 beslutade Region Kronobergs hälso- och sjukvårdsnämnd om ytterligare åtgärder under 2020 för att hantera hälso- och sjukvårdens ekonomiska underskott.

En åttaårig lokalutvecklingsplan för Centrallasarettet Växjö är beslutad

27 november 2019

Regionfullmäktige tog i maj ett inriktningsbeslut om att bygga ett nytt akutsjukhus i Växjö. Fram till dess behöver vi tillgodose de nödvändiga lokalbehov som finns på Centrallasarettet Växjö. Regionl...