Fler nyheter

31 maj 2019

Nu tar vi tempen på vårddokumentationen

Den första stickprovskontrollen är klar. Hur bra är vi egentligen på att dokumentera i vården i Region Kronoberg? Det varierar, konstaterar gruppen som analyserat resultatet av trettio journaler inom sjukhusvård, primärvård- och rehab samt psykiatri. Det är ingen brist på förbättringsområden, men det finns också goda exempel.

I Region Kronoberg finns både en riktlinje för hur vi ska dokumentera i vården och ett program för egenkontroller. För först gången har vi nu ett resultat av en central stickprovskontroll. Trettio slumpvis utvalda journaler har granskats noga utifrån de olika kontrollfrågorna, som är nio stycken. Svarsalternativen är kort och gott ja – uppfyller kraven, eller nej – uppfyller inte kraven. Det finns också kommentarer och exempel under de olika frågeområdena.

Egenkontroll som stöd

Med hjälp av riktlinjen och egenkontroller blir det enklare att göra rätt framöver. Med de förutsättningarna som finns nu kan nästa resultat av mätningarna se helt annorlunda ut.
– Vi gör detta för att få en bild av vad vi gör bra, och vad vi behöver utveckla. Det är ett lärande som ska leda till att vi utvecklar vårddokumentationen och att vårdpersonalen ska kunna spara tid och bli tryggare i hur man ska göra så att det blir rätt, säger Per-Henrik Nilsson, hälso- och sjukvårdsdirektör.

Den röda tråden

Den röda tråden i dokumentationen är planeringen, den som gör att vi kan följa patientens väg genom vården. Den tråden är inte alltid synlig och kan ibland vara svår att följa eftersom anteckningar kommer i fel kronologisk ordning, eller därför att anteckningsmallen inte är anpassad till den dokumentation som behövs. Det förekommer också uppgifter som inte har någon uppenbar betydelse för patientens vård och behandling.

Förkortningar

Det används för många förkortningar, ej vedertagna förkortningar och man förkortar utan att det är motiverat. Pat, lm, vc är exempel på ej vedertagna förkortningar som bör skrivas ut: patient, läkemedel , vårdcentral. Stickprovskontrollen visade också en del värderande anteckningar och brister i saklighet.

Upprepningar och förseningar

Det finns flera exempel på att it-stödet inte används optimalt. Labbvärden och läkemedel upprepas på flera ställen i journalen, liksom patientens namn, ålder och kön. Följsamheten till sökorden är låg, vilket innebär att det blir svårt för andra som tar del av journalen att hitta rätt information.
Journalhandlingar ska dikteras omgående och transkriberas, signeras och vidimeras skyndsamt, står det också i riktlinjen. Här finns också utrymme för förbättringar, särskilt inom psykiatrin.

Relevant och följsamt

Men det finns ljuspunkter. Inom sjukhusvården finns exempel på mycket god följsamhet till sökord och koder och skannade dokument ligger i rätt ordning. Primärvården antecknar informativt innehåll vid telefonkontakt och inom psykiatrin finns exempel på god följsamhet till sökord, relevant innehåll med planering och bra slutanteckning.

Nästa steg blir ”lokala” egenkontroller, det vill säga en kvalitetssäkring av vårddokumentationerna som organiseras av verksamheterna själva. Kontrollerna görs med hjälp av samma lätthanterliga verktyg som vid de centrala kontrollerna. Det ska gå snabbt och enkelt.

En ny central uppföljning kommer våren 2020.

Länk till vårdgivarwebben, sidan om DRIV
Länk till riktlinjen
Länk till egenkontrollsdokumentet