Fler nyheter

28 februari 2020

Flera brister vid självmordsförsök på rättspsykiatriska regionkliniken

En patient genomförde i december förra året ett allvarligt självmordsförsök vid rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö. Flera brister har konstaterats vid händelsen som därför anmäls till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.

Det var i december 2019 som en patient med multikomplex sjukdomsbild samt med en historik av suicidalt beteende kom in till rättspsykiatriska regionkliniken. Patienten ordinerades förhöjd tillsynsgrad och skulle kontrolleras konstant enligt klinikens rutin. Patientens utåtagerande samt samsittningsförbud föranledde tillsyn via glasruta i dörren.

Redan år 2016 beslutade klinikledningen att suicidsanera samtliga rum av den typ som patienten vistades i. Det innebär att rummen skulle ses över för att minimera möjligheten för patienter att ta sitt liv. Detta hade inte genomförts till fullo, och vid den aktuella händelsen gick det inte att se alla utrymmen i rummet genom glasrutan. Personalen saknade dessutom kunskap kring hur tillsynen av patienten skulle ske.

Patienten genomförde ett självmordsförsök som personalen kunde avbryta. Inte heller efter försöket följdes klinikens rutiner och det förekom brister i kommunikationen.

För att minska risken att något liknande ska inträffa igen kommer lokalerna att ses över. Personalen ska utbildas i användandet av interna dokument och rutiner samt i användandet av regionens särskilda kommunikationsverktyg.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

  • ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
  • har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
  • ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.

Kontakt

David Wirdelöv

Biträdande verksamhetschef på Rättspsykiatriska regionkliniken

  • E-post: Det här är en e-postadress
  • Telefon: 046470586038, 046709673400

Relaterade nyheter

Grimslövs folkhögskola startar natur- och vildmarksutbildning

10 juli 2020

I spåren av coronapandemin är intresset för natur- och friluftsliv stort i Sverige. Nu startar Grimslövs folkhögskola en ny utbildning för den som vill upptäcka svensk natur och vildmark och kunna för...

Positivt covid-läge i länet

9 juli 2020

Den nedåtgående trenden fortsätter i länet. Andelen positiva prover minskar, liksom antalet personer i behov av vård på sjukhus på grund av covid-19.

Grimslövs folkhögskola startar vård- och omsorgsutbildningar i höst

7 juli 2020

Sjukvården och omsorgen har stora behov av nya medarbetare. Samtidigt är många av de traditionella utbildningarna till undersköterska, skötare och vårdbiträde fulla. Nu startar Grimslövs folkhögskola...

Region Kronoberg erbjuder allmänheten test för pågående covid-19-infektion

6 juli 2020

Från och med onsdag 8 juli erbjuder Region Kronoberg allmän provtagning för covid-19, enligt Folkhälsomyndighetens riktlinjer. Provtagningen gäller endast personer med symtom som skulle kunna vara cov...