Fler nyheter

15 juni 2021

Patient avled efter felaktig hjärtdiagnos

En patient på ett av länets sjukhus blev utskriven med diagnosen hjärtmuskelinflammation. Några dagar senare hittades personen avliden i hemmet och dödsorsaken visade sig vara blödning till följd av aortadissektion, en diagnos som ej upptäckts under vårdtillfället.

Patienten sökte vård på ett av länets sjukhus på grund av bröstsmärta. Vid ett första besök på akutmottagningen bedömdes besvären vara refluxorsakade. Dagen efter återkom patienten och lades då in på en hjärtavdelning. Efter utredning där skrevs patienten hem med diagnosen hjärtmuskelinflammation. Ytterligare några dagar senare hittades patienten avliden i hemmet. Efterföljande obduktion visade att dödsorsaken var blödning till följd av aortadissektion, en diagnos som ej upptäckts under vårdtillfället.

Utredningen som genomförts har visat på brister i diagnostik och kommunikation vilket medfört att viktiga undersökningar ej blev utförda och att kärlskadan ej upptäcktes.

Berörda verksamheter har utrett händelsen och flera förbättringsförslag har tagits fram, bland annat ett regionövergripande arbete med förbättrad diagnostisk säkerhet samt utbildningar i säker kommunikation och dokumentation.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

  • ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
  • har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
  • ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.

Relaterade nyheter

Lägesrapport: Många smittas på semesterresan

30 juli 2021

Smittspridningen ökar nationellt, många av de nya fallen är kopplade till resor under semestern. Tillgången till vaccin är fortsatt god i länet och det finns många lediga tider för vaccination. Planer...

65+ erbjuds nu mRNA-vaccin som dos 2

27 juli 2021

Folkhälsomyndigheten beslutade i fredags att sluta leverera Astra Zenecas vaccin, då stora delar av gruppen 65+ redan har fått två doser vaccin mot covid-19. De som är 65 år eller äldre och endast fåt...

Lägesrapport: Gott om lediga vaccinationstider – passa på innan hösten kommer

23 juli 2021

Andelen som testas positivt för covid-19 ökar i länet. Samtidigt finns det lediga vaccintider i samtliga kommuner, och om fler vaccinerar sig så snart som möjligt minskar risken för en fjärde våg.

Kostprojekt inom rättspsykiatrin förbättrar hälsan och minskar svinnet

21 juli 2021

Patienter vid rättspsykiatriska regionkliniken får hjälp att förbättra hälsan genom kloka kostval. Kostprojektet är en del av Region Kronobergs satsning på patientcentrerade måltider på länets sjukhus...