Tappning av bukvätska gav upphov till tarmskada

Region Kronoberg har gjort en Lex Maria-anmälan angående en händelse där en patient i samband med tappning av bukvätska fick en tarmskada som behövde opereras på ett av länets sjukhus.

En patient med skrumplever som tidigare tappats på bukvätska kom in till sjukhuset med besvär som tolkades som ökad mängd vätska i buken. Dock gjordes ingen förnyad undersökning för att bekräfta detta. När vätskan skulle tappas ut hamnade dränet i tarmen och patienten opererades akut. Operationen blev komplicerad med stor blodförlust. Patienten har förbättrats och blivit utskriven.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.