Patientprocesser

Processledare

Vicki Malmberg, rehabiliteringskliniken (intern länk)

Processteam

Patient, närstående och handikappförbund:                   

• Margareta Dahlberg 
• Per Dahl 

Primärvård inkl basrehabilitering                                   

• Emma Johansson  PVR ledning
•  Malin Elingfors PVR ledning

Akutvård och tidig specialiserad rehabilitering              

• Annette Borland , sjuksköterska, medicinkliniken Växjö
• Sandra Karlsson, sjukgymnast lasarettsrehab
• Marie Karlsson, avdelningschef, medicinkliniken Ljungby 
• Irene Bijsterveld, sjuksköterska medicinkliniken Ljungby

Specialiserad rehabilitering                      

• Vicki Malmberg, rehabiliteringskliniken Växjö

Kommun; basrehabilitering

• Siv Carlsson, arbetsterapeut Växjö kommun
• Helen Gustavsson, arbetsterapeut Uppvidinge kommun
• Marita Jonsson, medicinskt ledn.ansv.sjuksköterska Växjö kommun
• Sigrún Stefánsdóttir, sjukgymnast Lessebo kommun

 Processtöd                                               

• Tomas Kimmel, HSU utvecklingsenheten

 

Riksstroke

 

WebRehab Sweden 

Avser patienter på rehabiliteringskliniken i Växjö

SVP; Slutenvårdsprogram   ÖVP; Öppenvårdsprogram

Tidig understödd utskrivning från strokeenhet Prio 2	Organisation och erfarenhet finns på CLV men har inte genomförts senaste tiden. Arbete pågår för att kunna erbjuda detta på båda lasaretten. Resursbrist är ett hinder.
Kartläggning av följsamhet till Nationella riktlinjer för strokesjukvård	Säkerställa att åtgärder kan erbjudas patienterna i Kronoberg, i första hand prio 1-4.
Patientkontrakt; -        Införa standardvårdplan för strokeprocessen	Förslag finns på ICF-grundad standardvårdplan. Tidsplan för införande under våren 2020

Behov av viloortos hand, handledsbandage, kompressionshandske	Reviderad rutin; Rehabiliteringskliniken Växjö tar emot strokepatienter för utprovning och uppföljning av prefabricerade viloortoser, kompressionshandskar och handledsbandage. Läkarremiss för att utesluta kontraindikationer. Vid behov av individuellt tillverkad ortos remitteras patienten till lasarett.
Botulinumtoxin i kombination med andra rehabiliteringsåtgärder Prio 4	Erbjuds efter akutfasen på spasticitetsmottagning på rehabiliteringskliniken i Växjö. Rutiner finns för teamsamverkan samt överföring för träning efter behandling. Utbildning/handledning av paramedicinare kan ges av sjukgymnast/arbetsterapeut på rehabiliteringskliniken vid behov.
Information om strokevårdkedjan till patient/närstående	Informationsbroschyr finns att hämta från webbsidan Patientprocess stroke samt är sökbar även externt.
Intensiv språklig träning vid afasi efter stroke Prio 3	Arbete pågår med att utifrån befintliga resurser kunna erbjuda detta. på rehabiliteringskliniken provas detta med stöd av videobehandling.
Korta väntetiderna till slutenvård rehabiliteringskliniken Växjö – från strokeenhet Prio 2	Utökat platsantal och begränsade vårdtider medför kortare väntetid.
Multisjuk med stort omvårdnadsbehov, inom hemsjukvård eller särskilt boende: Läkarbedömning med ställningstagande till fortsatt vårdform vid eventuellt strokeinsjuknande Prio 2 nat.riktl	Kartläggning visar att behovet uppmärksammas och initieras av sjuksköterska inom hemsjukvården. Bedömning genomförs inte med säkerhet då det till stor del hänger på läkarbemanning på vårdcentralerna. Även läkarbyten påverkar negativt.
Tid mellan ankomst till sjukhus och start av trombolysbehandling Indikator	Mål: under våren 2019 uppnå kvalitetsmålet (se indikator). Reviderade rutiner på CLV finns för ”Rädda hjärnan”.  Utbildning (för CLV, LL) planeras för beslutsfattare i ”Stroke-larm-kedjan”. Reviderade rutiner har införts.
Strukturerad uppföljning i öppen vård Prio 2	Ny rutin för strukturerad uppföljning med Post Stroke-checklistan. Sökordsmall finns och checklistan finns som blankett i Cosmic.

Kompensatoriska tekniker vid afasi efter stroke Prio 4	Behov av resursförstärkning på rehabiliteringskliniken för att kunna erbjuda detta i den omfattning som behövs. Skrivelse kring resursbehovet lämnat till sjukhusledningen våren 2019
Kommunikationspartnerträning för närstående vid afasi efter stroke Prio 3	Behov av resursförstärkning på rehabiliteringskliniken för att kunna erbjuda detta i den omfattning som behövs. Skrivelse kring resursbehovet lämnat till sjukhusledningen våren 2019

Primärprevention

En stor del av orsakerna till hjärt-kärlsjukdomarna är kända och påverkbara. Levnadsvanor som ohälsosamma matvanor och fysisk inaktivitet påverkar risken för hjärt-kärlsjukdom för att de leder till biologiska riskfaktorer som övervikt, hypertoni, blodfettsrubbning och diabetes. Förmaksflimmer utan adekvat antikoagulation ökar markant risken för stroke. Även rökning utgör en känd riskfaktor för stroke. Socioekonomiska förhållanden (till exempel utbildningsnivå, inkomstnivå) spelar också en stor roll. De flesta riskfaktorer för insjuknande i stroke och hjärtinfarkt är tydligt socialt skiktade. 

Patienter med TIA löper en mångfaldigt ökad risk för att insjukna i stroke. Behandling ska därför inledas snabbt efter att patienten fått en diagnos på sjukhus. Åtgärderna för att förebygga stroke efter TIA är i princip desamma som vid sekundärprevention efter hjärninfarkt. De nationella strokeriktlinjerna rekommenderar ett skyndsamt omhändertagande av patienter med TIA. 

Strokeenheter; medicinkliniker Växjö, Ljungby

Strukturerat omhändertagande sker vid TIA/misstänkt stroke enligt vårdprogram.

Fysioterapeutisk funktionsbedömning och arbetsterapeutisk aktivitet- och kognitionsbedömning för att utesluta symtom. Muntlig och skriftliga råd om fysisk aktivitet, vid behov skrivs FAR för att arbeta sekundärpreventivt. 

Primärvård

Vid besök på vårdcentral kan eventuella riskfaktorer uppmärksammas. Efter individuell bedömning kan förebyggande åtgärder vidtas om behovet bedöms sådant. Detta kan innebära allt från rådgivning till läkemedelsbehandling.

På vissa vårdcentraler erbjuds idag hälsosamtal där patientens levnadsvanor kartläggs. En väsentlig del av primärvårdens primärpreventiva arbete sker i samband med övriga vårdkontakter.

Att ställa frågor om levnadsvanor och erbjuda adekvat stöd gällande detta är en uppgift för alla professioner i primärvård. Primärvårdens Hälsoenhet erbjuder insatser gällande levnadsvanor och är ett komplement till vårdcentralernas arbete men också en behandlande enhet som vården kan remittera/skicka till.

Efter bedömt behov kan patienten erbjudas enkel eller kvalificerad rådgivning om hälsosamma levnadsvanor. Vid rådgivningen används oftast metoder som Motiverande samtal. Ibland kan detta behöva kompletteras med läkemedelsbehandling. Vårdcentraler erbjuder rökavvänjning i grupp eller individuellt. Primärvårdens hälsoenhet erbjuder kvalificerad rådgivning och stöd vid otillräcklig fysisk aktivitet, ohälsosamma matvanor, riskbruk av alkohol/narkotika samt tobaksavvänjning

Den akuta fasen består av åtgärder för att "Rädda hjärnan". Det innefattar den akuta vården både vid transporten till sjukhuset och på sjukhuset.

Sjuksköterska inom kommunens hemsjukvård initierar ev. behov av läkarbedömning med ställningstagande till fortsatt vårdform vid eventuellt strokeinsjuknande för multisjuk person med stort omvårdnadsbehov, inom hemsjukvård eller särskilt boende. Det finns dock svårigheter att säkerställa att detta har genomförts för alla aktuella personer.

Transport till sjukhus 

Tiden från symtomdebut till ankomst till sjukhus speglar framför allt allmänhetens (patienternas och deras närstående) kunskap om strokesymtomens allvar och deras benägenhet att söka akutvård. Även den prehospitala vårdens organisation och kvalitet spelar in. Ambulanssjukvården arbetar i den akuta fasen av processen för att identifiera patienter med strokesymtom, tidigt mobilisera resurser på sjukhusen och minimera tid till behandling. 

I Kronoberg är det SOS Alarm som prioriterar och dirigerar ambulanssjukvårdens resurser. Om det finns misstanke om stroke skickas en ambulans ut med högsta prioritet. Ambulanssjuksköterskan bedömer patienten med hjälp av beslutsstöd och då kriterier för akut stroke är uppfyllda utfärdar ambulanspersonalen ett "Rädda hjärnan-larm" som förbereder berörd personal på mottagande sjukhus.  

Patienten förs via akutmottagning till röntgen för bedömning huruvida patienten är aktuell för trombolysbehandling. Bedömning görs även om behov av trombectomi och om så är fallet transporteras patienten med ambulans till interventionscenter, i de flesta fall till Skånes Universitetssjukhus i Lund.  

Akutvård på sjukhus

Det finns god medicinsk evidens för att prognosen vid stroke förbättras av utredning och inledande behandling i slutenvård på specialiserad strokeenhet. Enligt gällande nationella riktlinjer skall detta erbjudas alla patienter med stroke.

Insatserna i den akuta fasen syftar till att:

• begränsa hjärnskada och återställa hjärnfunktion
• minimera risk för komplikationer genom tidig rehabilitering och god allmän omvårdnad
• förebygga ny stroke genom medicinska åtgärder och livsstilsförändringar

Strokeenheter Växjö och Ljungby

Det akuta omhändertagande ska ske på strokeenhet och inleds med diagnostisering och medicinsk behandling. Strokeenheter finns på Centrallasarett i Växjö och på Ljungby Lasarett. Vid vård på strokeenhet används ett vårdprogram för att identifiera och åtgärda vanliga komplikationer.

Enheterna har multidisciplinära team som innefattar kompetens inom medicin, omvårdnad och rehabilitering. I arbetssättet ingår också regelbundna team-möten samt en planerad och strukturerad utskrivning av patienter.

Vid enheterna startas omedelbar mobilisering och tidig rehabilitering. Enheterna ger även information till patient och närstående under vårdtiden. Bedömning av sväljningsfunktion, kommunikation, kognition, förflyttning, balans, fallrisk och blåsfunktion görs inom första dygnet. Bedömningar av arbetsterapeut och fysioterapeut görs under vardagar, om möjligt inom 24 timmar.

På strokeenheterna koordineras insatser för den fortsatta rehabiliteringen.

Uppföljning görs av insatta åtgärder, om allt fortlöper som planerat, om det finns ytterligare symtom eller svårigheter som framkommit efter utskrivning samt om ytterligare behov finns.

• Växjö: Patienter (exkl. de patienter som remitterats till rehabkliniken) som skrivs ut till hemmet eller kommunal tillfällig placering följs upp 4-6 veckor efter utskrivning
• Ljungby: Patienter följs upp 3 månader efter utskrivning

Vården består av:

• Sekundärprevention
• Specialiserad rehabilitering
• Basrehabilitering

Den subakuta vården syftar till att förhindra återinsjuknande i stroke och öka förutsättningarna för att den strokedrabbade ska kunna leva ett så fullgott liv som möjligt och på det sätt som patienten och deras närstående önskar.

Rehabiliteringen startar tidigt efter insjuknandet i stroke för att förhindra komplikationer och öka förutsättningarna för återhämtning. Initialt sker rehabiliteringen på en strokeenhet. Efter strokeenheten är många i behov av fortsatt rehabilitering, antingen i öppen eller i sluten vård eller i hemmiljö, beroende på graden av funktionsnedsättningar och de åtgärder som behövs genomföras. En del personer som har kvarvarande fysiska och kognitiva funktionsnedsättningar är i behov av återkommande multidisciplinär teamrehabilitering, medan det för andra räcker med mer specifika rehabiliteringsinsatser. Restsymtomen efter stroke kan även ge konsekvenser för bilkörning och vapeninnehav.

Sekundärprevention

Primärvården ansvarar för fortsatta sekundärpreventiva åtgärder. Sekundärpreventiva åtgärder inleds på strokeenheterna. 

Primärvård

Specialistvården kan remittera patienten till primärvården med information om vårdtillfället och med begäran om uppföljning. Vid vårdövergång från specialistvård får patienten information om att efter 3 månader själv kontakta sin vårdcentral för uppföljning. Uppföljningen kan ske via ett läkarbesök eller besök hos annan lämplig profession på vårdcentralen. I samband med uppföljningen kan det behöva göras en individanpassad rehabiliteringsplan för patient tillsammans med den vårdgivare som har mest kontakt med patienten och i samråd med läkare.

På vårdcentralen följer man bland annat upp riskfaktorer för nyinsjuknande, värderar blodtryck, kärlstatus och annan eventuell samsjuklighet som till exempel diabetes, förmaksflimmer. Läkemedelsanvändningen ses över och utvärderas samt råd om egenvård. I samband med detta bör det också ingå en bedömning om behovet av rehabiliteringsinsatser och eventuellt hjälpmedelsbehov.

Specialiserad rehabilitering

Strokeenhet Växjö

Tidig understödd utskrivning till hemmet sker med specialutbildat multidisciplinärt rehabiliterings-team knutet till strokeenheten på Centrallasarettet i Växjö.

Patienter som är aktuella för detta är:

• Milda till måttliga kvarvarande symtom efter stroke
• Alla åldrar
• De som skrivs ut till eget boende med behov av fortsatt rehabilitering
• Patienter med behov av bedömning i hemmet
• Patienter med upplevd rehabiliteringspotential
• Patienter boende i östra sjukvårdsområdet

- Rehabiliteringskliniken Växjö

Flest patienter kommer för rehabilitering i anslutning till akutsjukvård men patienter kan även tas emot i senare skede. Rehabiliteringen bedrivs inom slutenvård, öppenvård eller inom mottagningsverksamheten. Kliniken bedriver även olika patientskolor/-grupper. Om rehabiliteringen är miljöberoende kan den även utföras i annan miljö (t.ex. i hemmiljö eller på arbetet). De professioner som finns att tillgå är läkare, sjuksköterska, undersköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped, kurator, psykolog/neuropsykolog, fysioterapibiträde/arbetsterapibiträde och dietist. Tillgång finns till kompetens inom sexologi.

Rehabiliteringen syftar till ökad självständighet och delaktighet inom personlig vård, boende, arbete/skola och/eller fritid. Rehabiliteringen sker utifrån en individuell rehabiliteringsplan med hjälp av interdisciplinära team som formas utifrån patientens behov. Rehabiliteringsperioden längd samt frekvens och intensitet på behandlingar är individuellt. Ex på behandlingar: genomgång av levnadsvanor/motiverande samtal, läkemedelsbehandling, uppgiftsspecifik träning, träning av rörelseförmåga, språkliga förmågor och kompletterande kommunikationssätt, behandling för sväljning och födointag, stöd kring sex och samlevnad, interna eller externa kompensationsstrategier, träning vid kognitiva svårigheter samt insiktsorienterad psykologisk behandling, kris- och stödsamtal, medicinsk information, utbildning och rådgivning.

Uppföljning sker ca 3 månader efter utskrivning.

Kliniken ackrediteras av CARF international (Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities).

Uppdrag gällande strokepatienter:

• Kliniken tar emot patienter (boende i den östra länsdelen), som är över 18 år, är medicinskt färdigbehandlad, kan sitta uppe >1 timme utöver måltider och har förmåga till inlärning.
• Rehabiliteringskliniken kan medverka vid utformning av det fortsatta omhändertagandet för patienter med mycket svår stroke och som inte uppfyller ovanstående kriterier för medverkan. Detta görs i syfte att uppnå bästa möjliga omvårdnad och delaktighet och kan ske t.ex. genom konsultation, samordnad vårdplanering, utbildning/handledning av hjälpare.
• Kliniken tar emot patienter från hela Kronoberg som har behov av åtgärder som syftar till kognitivt krävande aktiviteter inom boende, fritid eller arbete/skola.
• Patienter med lätt stroke (hela Kronoberg), utan annat behov av specialiserad rehabilitering, som förväntas återuppta arbete/studier eller kognitivt krävande fritidssysselsättningar remitteras till kliniken för utredning av behov av stöd.
• Patienter i eget eller särskilt boende som inte kan ta sig till rehabiliteringskliniken och har ät- och sväljningssvårigheter och/eller tal- och språksvårigheter orsakade av stroke: Logoped genomför utredning av ät- och sväljningssvårigheter samt diagnosticering av språk- och talstörningar. Information och rekommendationer ges till vårdpersonal/närstående samt bedömning görs av bästa möjliga kommunikationssätt inkl. utprovning av kommunikationshjälpmedel. Uppdraget omfattar hela Kronoberg.

Remiss (även egenremiss) krävs

- Rehabilitering Ljungby

Den specialiserade rehabiliteringen i Ljungby bedrivs på lasarettet. Rehabiliteringen sker inom slutenvård eller som dagrehabilitering. Remiss krävs. Rehabiliteringen sker utifrån en rehabiliteringsplan som upprättas och följs upp av teamet tillsammans med patient och närstående. Frekvens och intensitet på behandlingar är individuellt. Ex på behandlingar är genomgång av levnadsvanor, motiverande samtal, läkemedelsbehandling, träning av rörelseförmåga och i aktivitet, språkliga förmågor och kompletterande kommunikationssätt, behandling av sväljning och födointag, kompensationsstrategier, träning vid kognitiva svårigheter kris och stödsamtal, medicinsk information, utbildning och rådgivning.

Ljungby tar emot patienter över 18 år, boende i västra länsdelarna och som inte bedöms ha möjlighet att kunna återuppta kognitivt krävande arbete/studier eller fritidssysselsättningar.

Slutenvårdsrehabilitering:

Flest patienter kommer till rehabavdelningen i anslutning till akutsjukvård för vanligtvis 2-3 veckors rehabilitering. Patienter kan även tas emot i senare skede. Rehabiliteringen inom slutenvården sker med hjälp av strokeenhetsteam bestående av läkare, sjuksköterska, undersköterska, fysioterapeut och arbetsterapeut. Tillgång till logoped, kurator och psykolog finns. Teamet medverkar vid utformning av det fortsatta omhändertagandet för patienter med mycket svår stroke. Detta görs i syfte att uppnå bästa möjliga omvårdnad och delaktighet och kan ske t.ex. genom samordnad vårdplanering, bedömning och åtgärder, utbildning/handledning av hjälpare.

Dagrehabiliteringen:

Rehabiliteringen sker med hjälp av multidisciplinärt team bestående av läkare, sjuksköterska, fysioterapeut och arbetsterapeut.

Basrehabilitering

- Primärvårdsrehabilitering

Inom primärvården bedrivs individanpassad rehabilitering utifrån funktions och aktivitetsnedsättning. Remiss krävs inte.

Rehabiliteringen sker vanligtvis med insatser av en profession företrädesvis på mottagning. Möjlighet finns till teambedömning där även läkare kan ingå. Teamet leds oftast av rehabkoordinatorn på vårdcentralen som koordinerar aktuella rehabiliteringsinsatser och kontakt med andra aktörer t.ex. vid återgång i arbete/sysselsättning.

Tillgängliga rehabresurser:

• Arbetsterapeut; öka aktivitetsförmåga genom funktionsträning och uppgiftsspecifik träning. T.ex. träning av aktivitetsbalans, avlastande och energibesparande arbetssätt.

• Fysioterapeut; uppgiftsspecifik träning samt träning av motoriska funktioner såsom koordination, balans, styrka och kondition.

• Psykosocialresurs; samtalsstöd

• Primärvårdsdietist finns att tillgå efter bedömt behov

Uppföljning av rehabiliteringsresultat görs vid behov och anpassas individuellt.

- Kommunal rehabilitering

Kommunal rehabilitering är en del av hemsjukvården i Kronobergs län och avser de rehabiliterande insatserna som utförs i bostaden, på särskilt boende eller tillfällig placering. Insatserna utförs av arbetsterapeuter och fysioterapeuter eller av annan vårdpersonal på ordination/ uppdrag av arbetsterapeut, fysioterapeut.

I Region Kronoberg finns 8 kommuner som alla bedriver generell kommunal rehabilitering enligt hemsjukvårdsöverenskommelse.

ordinärt boende ska den enskilde ha stora svårigheter att ta sig till Region Kronobergs mottagningsverksamheter för att få sitt behov tillgodosett. Det är arbetsterapeut eller fysioterapeut som beslutar om den enskild är berättigad till rehabilitering i hemmet.

Varje kommun kan organisera sin hemsjukvård på det sätt de önskar.

Utöver hemsjukvårdsöverenskommelsen finns i Alvesta kommun och Uppvidinge kommun ett team vardera med olika professioner kring trygg och säker hemgång. Den första tiden efter utskrivning från slutenvården erbjuds omfattande åtgärder utifrån behov från flera yrkeskategorier och målinriktad rehabilitering från arbetsterapeut och fysioterapeut. Vid fortsatt behov av insatser övergår dessa till hemtjänstinsatser.

I Älmhults kommun startade hösten 2017 ett hemgångs-team för snabba och trygga hemgångar.

Växjö kommun har utöver hemsjukvårdsöverenskommelsen två hemrehabteam. Varje hemrehabteam består av arbetsterapeut och fysioterapeut som ansvarar för strokerehabiliteringen efter slutenvård under begränsad tid. Hemrehabteamen jobbar i ordinärt boende i centrala delarna av Växjö kommun. I hemrehabteamen finns arbetsterapeut och fysioterapeut som har mer specialiserad kunskap inom strokerehabilitering.

Växjö kommun har en dagrehabilitering med arbetsterapeut, fysioterapeut och rehabassistenter. Inom dagrehabverksamheten finns en del som vänder sig till personer i yrkesverksam ålder med neurologiska sjukdomar eller förvärvade hjärnskador. Träningen sker i grupp under begränsad tid.

Uppföljning utformas individuellt utifrån behov och insatta åtgärder. Fortlöper kontinuerligt så länge behov kvarstår.

Uppföljning

Uppföljning omfattar tre delar;

• Enheters uppföljning av genomförda åtgärder
• Medicinsk uppföljning
• Strukturerad uppföljning i det långa perspektivet

- Enheters uppföljning av genomförda åtgärder

Uppföljning sker enligt rutiner på respektive enhet

- Medicinsk uppföljning

I första hand ansvarar läkare på vårdcentral för den medicinska uppföljningen. Ansvaret övergår till vårdcentral i samband med utskrivning från akutvård respektive rehabiliteringskliniken i Växjö och rehabiliteringsavdelningen i Ljungby. Patienten kontaktar läkare på vårdcentral vid behov.

- Strukturerad uppföljning i det långa perspektivet

En strukturerad uppföljning sker ca 3 månader efter stroke eller efter rehabinsatser som sker i anslutning till insjuknandet. Uppföljningen initieras av strokeenheter och kan genomföras av legitimerad personal med strokekompetens på annan enhet. Uppföljningen kan ske vid mottagningsbesök, genom telefonsamtal eller med enkät.

Uppföljningen sker utifrån Post stroke-checklistan och fortgår så länge behov finns.

Post stroke-checklista, pdf, öppnas i nytt fönster

Post stroke-checklista, enkät, pdf, öppnas i nytt fönster

Rutin, strukturerad uppföljning, pdf, öppnas i nytt fönster