Vården består av:
- Sekundärprevention
- Specialiserad rehabilitering
- Basrehabilitering
Den subakuta vården syftar till att förhindra återinsjuknande i stroke och öka förutsättningarna för att den strokedrabbade ska kunna leva ett så fullgott liv som möjligt och på det sätt som patienten och deras närstående önskar.
Rehabiliteringen startar tidigt efter insjuknandet i stroke för att förhindra komplikationer och öka förutsättningarna för återhämtning. Initialt sker rehabiliteringen på en strokeenhet. Efter strokeenheten är många i behov av fortsatt rehabilitering, antingen i öppen eller i sluten vård eller i hemmiljö, beroende på graden av funktionsnedsättningar och de åtgärder som behövs genomföras. En del personer som har kvarvarande fysiska och kognitiva funktionsnedsättningar är i behov av återkommande multidisciplinär teamrehabilitering, medan det för andra räcker med mer specifika rehabiliteringsinsatser. Restsymtomen efter stroke kan även ge konsekvenser för bilkörning och vapeninnehav.
Sekundärprevention
Primärvården ansvarar för fortsatta sekundärpreventiva åtgärder. Sekundärpreventiva åtgärder inleds på strokeenheterna.
Primärvård
Specialistvården kan remittera patienten till primärvården med information om vårdtillfället och med begäran om uppföljning. Vid vårdövergång från specialistvård får patienten information om att efter 3 månader själv kontakta sin vårdcentral för uppföljning. Uppföljningen kan ske via ett läkarbesök eller besök hos annan lämplig profession på vårdcentralen. I samband med uppföljningen kan det behöva göras en individanpassad rehabiliteringsplan för patient tillsammans med den vårdgivare som har mest kontakt med patienten och i samråd med läkare.
På vårdcentralen följer man bland annat upp riskfaktorer för nyinsjuknande, värderar blodtryck, kärlstatus och annan eventuell samsjuklighet som till exempel diabetes, förmaksflimmer. Läkemedelsanvändningen ses över och utvärderas samt råd om egenvård. I samband med detta bör det också ingå en bedömning om behovet av rehabiliteringsinsatser och eventuellt hjälpmedelsbehov.
Specialiserad rehabilitering
Strokeenhet Växjö
Tidig understödd utskrivning till hemmet sker med specialutbildat multidisciplinärt rehabiliterings-team knutet till strokeenheten på Centrallasarettet i Växjö.
Patienter som är aktuella för detta är:
- Milda till måttliga kvarvarande symtom efter stroke
- Alla åldrar
- De som skrivs ut till eget boende med behov av fortsatt rehabilitering
- Patienter med behov av bedömning i hemmet
- Patienter med upplevd rehabiliteringspotential
- Patienter boende i östra sjukvårdsområdet
- Rehabiliteringskliniken Växjö
Flest patienter kommer för rehabilitering i anslutning till akutsjukvård men patienter kan även tas emot i senare skede. Rehabiliteringen bedrivs inom slutenvård, öppenvård eller inom mottagningsverksamheten. Kliniken bedriver även olika patientskolor/-grupper. Om rehabiliteringen är miljöberoende kan den även utföras i annan miljö (t.ex. i hemmiljö eller på arbetet). De professioner som finns att tillgå är läkare, sjuksköterska, undersköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped, kurator, psykolog/neuropsykolog, fysioterapibiträde/arbetsterapibiträde och dietist. Tillgång finns till kompetens inom sexologi.
Rehabiliteringen syftar till ökad självständighet och delaktighet inom personlig vård, boende, arbete/skola och/eller fritid. Rehabiliteringen sker utifrån en individuell rehabiliteringsplan med hjälp av interdisciplinära team som formas utifrån patientens behov. Rehabiliteringsperioden längd samt frekvens och intensitet på behandlingar är individuellt. Ex på behandlingar: genomgång av levnadsvanor/motiverande samtal, läkemedelsbehandling, uppgiftsspecifik träning, träning av rörelseförmåga, språkliga förmågor och kompletterande kommunikationssätt, behandling för sväljning och födointag, stöd kring sex och samlevnad, interna eller externa kompensationsstrategier, träning vid kognitiva svårigheter samt insiktsorienterad psykologisk behandling, kris- och stödsamtal, medicinsk information, utbildning och rådgivning.
Uppföljning sker ca 3 månader efter utskrivning.
Kliniken ackrediteras av CARF international (Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities).
Uppdrag gällande strokepatienter:
- Kliniken tar emot patienter (boende i den östra länsdelen), som är över 18 år, är medicinskt färdigbehandlad, kan sitta uppe >1 timme utöver måltider och har förmåga till inlärning.
- Rehabiliteringskliniken kan medverka vid utformning av det fortsatta omhändertagandet för patienter med mycket svår stroke och som inte uppfyller ovanstående kriterier för medverkan. Detta görs i syfte att uppnå bästa möjliga omvårdnad och delaktighet och kan ske t.ex. genom konsultation, samordnad vårdplanering, utbildning/handledning av hjälpare.
- Kliniken tar emot patienter från hela Kronoberg som har behov av åtgärder som syftar till kognitivt krävande aktiviteter inom boende, fritid eller arbete/skola.
- Patienter med lätt stroke (hela Kronoberg), utan annat behov av specialiserad rehabilitering, som förväntas återuppta arbete/studier eller kognitivt krävande fritidssysselsättningar remitteras till kliniken för utredning av behov av stöd.
- Patienter i eget eller särskilt boende som inte kan ta sig till rehabiliteringskliniken och har ät- och sväljningssvårigheter och/eller tal- och språksvårigheter orsakade av stroke: Logoped genomför utredning av ät- och sväljningssvårigheter samt diagnosticering av språk- och talstörningar. Information och rekommendationer ges till vårdpersonal/närstående samt bedömning görs av bästa möjliga kommunikationssätt inkl. utprovning av kommunikationshjälpmedel. Uppdraget omfattar hela Kronoberg.
Remiss (även egenremiss) krävs
- Rehabilitering Ljungby
Den specialiserade rehabiliteringen i Ljungby bedrivs på lasarettet. Rehabiliteringen sker inom slutenvård eller som dagrehabilitering. Remiss krävs. Rehabiliteringen sker utifrån en rehabiliteringsplan som upprättas och följs upp av teamet tillsammans med patient och närstående. Frekvens och intensitet på behandlingar är individuellt. Ex på behandlingar är genomgång av levnadsvanor, motiverande samtal, läkemedelsbehandling, träning av rörelseförmåga och i aktivitet, språkliga förmågor och kompletterande kommunikationssätt, behandling av sväljning och födointag, kompensationsstrategier, träning vid kognitiva svårigheter kris och stödsamtal, medicinsk information, utbildning och rådgivning.
Ljungby tar emot patienter över 18 år, boende i västra länsdelarna och som inte bedöms ha möjlighet att kunna återuppta kognitivt krävande arbete/studier eller fritidssysselsättningar.
Slutenvårdsrehabilitering:
Flest patienter kommer till rehabavdelningen i anslutning till akutsjukvård för vanligtvis 2-3 veckors rehabilitering. Patienter kan även tas emot i senare skede. Rehabiliteringen inom slutenvården sker med hjälp av strokeenhetsteam bestående av läkare, sjuksköterska, undersköterska, fysioterapeut och arbetsterapeut. Tillgång till logoped, kurator och psykolog finns. Teamet medverkar vid utformning av det fortsatta omhändertagandet för patienter med mycket svår stroke. Detta görs i syfte att uppnå bästa möjliga omvårdnad och delaktighet och kan ske t.ex. genom samordnad vårdplanering, bedömning och åtgärder, utbildning/handledning av hjälpare.
Dagrehabiliteringen:
Rehabiliteringen sker med hjälp av multidisciplinärt team bestående av läkare, sjuksköterska, fysioterapeut och arbetsterapeut.
Basrehabilitering
- Primärvårdsrehabilitering
Inom primärvården bedrivs individanpassad rehabilitering utifrån funktions och aktivitetsnedsättning. Remiss krävs inte.
Rehabiliteringen sker vanligtvis med insatser av en profession företrädesvis på mottagning. Möjlighet finns till teambedömning där även läkare kan ingå. Teamet leds oftast av rehabkoordinatorn på vårdcentralen som koordinerar aktuella rehabiliteringsinsatser och kontakt med andra aktörer t.ex. vid återgång i arbete/sysselsättning.
Tillgängliga rehabresurser:
- Arbetsterapeut; öka aktivitetsförmåga genom funktionsträning och uppgiftsspecifik träning. T.ex. träning av aktivitetsbalans, avlastande och energibesparande arbetssätt.
- Fysioterapeut; uppgiftsspecifik träning samt träning av motoriska funktioner såsom koordination, balans, styrka och kondition.
- Psykosocialresurs; samtalsstöd
- Primärvårdsdietist finns att tillgå efter bedömt behov
Uppföljning av rehabiliteringsresultat görs vid behov och anpassas individuellt.
- Kommunal rehabilitering
Kommunal rehabilitering är en del av hemsjukvården i Kronobergs län och avser de rehabiliterande insatserna som utförs i bostaden, på särskilt boende eller tillfällig placering. Insatserna utförs av arbetsterapeuter och fysioterapeuter eller av annan vårdpersonal på ordination/ uppdrag av arbetsterapeut, fysioterapeut.
I Region Kronoberg finns 8 kommuner som alla bedriver generell kommunal rehabilitering enligt hemsjukvårdsöverenskommelse.
ordinärt boende ska den enskilde ha stora svårigheter att ta sig till Region Kronobergs mottagningsverksamheter för att få sitt behov tillgodosett. Det är arbetsterapeut eller fysioterapeut som beslutar om den enskild är berättigad till rehabilitering i hemmet.
Varje kommun kan organisera sin hemsjukvård på det sätt de önskar.
Utöver hemsjukvårdsöverenskommelsen finns i Alvesta kommun och Uppvidinge kommun ett team vardera med olika professioner kring trygg och säker hemgång. Den första tiden efter utskrivning från slutenvården erbjuds omfattande åtgärder utifrån behov från flera yrkeskategorier och målinriktad rehabilitering från arbetsterapeut och fysioterapeut. Vid fortsatt behov av insatser övergår dessa till hemtjänstinsatser.
I Älmhults kommun startade hösten 2017 ett hemgångs-team för snabba och trygga hemgångar.
Växjö kommun har utöver hemsjukvårdsöverenskommelsen två hemrehabteam. Varje hemrehabteam består av arbetsterapeut och fysioterapeut som ansvarar för strokerehabiliteringen efter slutenvård under begränsad tid. Hemrehabteamen jobbar i ordinärt boende i centrala delarna av Växjö kommun. I hemrehabteamen finns arbetsterapeut och fysioterapeut som har mer specialiserad kunskap inom strokerehabilitering.
Växjö kommun har en dagrehabilitering med arbetsterapeut, fysioterapeut och rehabassistenter. Inom dagrehabverksamheten finns en del som vänder sig till personer i yrkesverksam ålder med neurologiska sjukdomar eller förvärvade hjärnskador. Träningen sker i grupp under begränsad tid.
Uppföljning utformas individuellt utifrån behov och insatta åtgärder. Fortlöper kontinuerligt så länge behov kvarstår.
Uppföljning
Uppföljning omfattar tre delar;
- Enheters uppföljning av genomförda åtgärder
- Medicinsk uppföljning
- Strukturerad uppföljning i det långa perspektivet
- Enheters uppföljning av genomförda åtgärder
Uppföljning sker enligt rutiner på respektive enhet
- Medicinsk uppföljning
I första hand ansvarar läkare på vårdcentral för den medicinska uppföljningen. Ansvaret övergår till vårdcentral i samband med utskrivning från akutvård respektive rehabiliteringskliniken i Växjö och rehabiliteringsavdelningen i Ljungby. Patienten kontaktar läkare på vårdcentral vid behov.
- Strukturerad uppföljning i det långa perspektivet
En strukturerad uppföljning sker ca 3 månader efter stroke eller efter rehabinsatser som sker i anslutning till insjuknandet. Uppföljningen initieras av strokeenheter och kan genomföras av legitiemrad personal med strokekompetens på annan enhet. Uppföljningen kan ske vid mottagningsbesök, genom telefonsamtal eller med enkät.
Uppföljningen sker utifrån Post stroke-checklistan och fortgår så länge behov finns.