28 december 2016
Försenad diagnos tuberkulos och smittspridning
Region Kronoberg har gjort en Lex Maria anmälan angående en händelse där diagnosen tuberkulos försenades och ledde till smittspridning.
I samband med en hälsokontroll av en asylsökande person i länet genomfördes inte en kontroll för tuberkulos. Remiss skrevs till specialistsjukvård för kontroll men väntetiden var flera månader. En läkare som tog emot patienten i maj 2016 uppfattade dessvärre att patienten hostat i bara två veckor, i stället för två månader vilket resulterade i att hen inte utreddes vidare.
Det förlängde sjukdomstiden för patienten och medförde att två andra personer under tiden smittades samt att patienten inte fick nödvändig behandling under sjukdomstiden.
För att minska risken att något liknande inträffar igen har rutiner förändrats och hälsokontroller av asylsökande i Växjö koncentrerats till en vårdcentral för de offentligt drivna vårdcentralerna och köerna till specialistvård har samtidigt arbetats bort.
Lex Maria
Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.
Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
- ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vård-skador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
- har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
- ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.
Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.
IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.
För mer information
