20 november 2017

Försenad cancerdiagnos

Region Kronoberg har gjort en Lex Maria anmälan angående en händelse där en patient fick sin cancerdiagnos fördröjd på en av länets vårdcentraler

Patient sökte för trötthet och knuta på halsen i mars 2017. Enligt rutin ska en patient med nytillkommen knuta remitteras för en snabb utredning på annan specialistenhet. Patienten remitterades för ultraljudsundersökning av knutan vilket medförde att det uppstod en onödig fördröjning. När resultatet av denna undersökning anlänt remitterades patienten utan förtur till specialistklinik där den fortsatta utredningen påvisade cancerförändring.

Då patienten inte remitterades med förtur tog det över tre månader till rätt diagnos ställdes vilket för patientens del medförde ett onödigt lidande. Den försenade diagnosen kan möjligen påverka prognosen på sikt.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659):

  • ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
  • har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
  • ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga hän-delseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.

För mer information

Standardbild
Karin Strand
Biträdande chefläkare

Arbetar som chefläkare för primärvårds- och rehabcentrum.  Arbetsuppgifterna innefattar: Stödfunktion och internkontroll i patientsäkerhetsfrågor Analysledare/deltagare händelseanalyser Tillsammans me...

Relaterade nyheter

  • Försenad diagnos av öroninflammation som ledde till blodförgiftning

    21 december 2017

    Region Kronoberg har efter förnyad utredning gjort en Lex Maria anmälan angående en händelse där en patient fick sin infektionsdiagnos fördröjd på en av länets vårdcentraler

  • Försenad diagnos av hjärtbesvär

    13 november 2017

    Region Kronoberg har Lex Maria anmält en händelse på en vårdcentral i länet, en händelse där en patient trots upprepade besök inte fick rätt diagnos eller behandling.

  • Region Kronoberg har anmält en händelse enligt Lex Maria

    25 oktober 2017

    Händelsen gäller en patient som fått remiss från en vårdcentral till sjukhus för vidare bedömning och MR-undersökning. På grund av lång väntetid till bedömning och undersökning fördröjdes utredningen...

  • Försenad remiss anmäls

    17 oktober 2017

    Region Kronoberg har gjort en Lex Maria anmälan angående en händelse där en patient inte omedelbart remitterades till ett av länets sjukhus.

  • Trycksår anmäls enligt Lex Maria

    26 september 2017

    Region Kronoberg har Lex Maria anmält en händelse där en patient fått ett stort trycksår i samband med sjukhusvård i länet.

  • Reoperation efter operation på magsäcken

    15 september 2017

    Region Kronoberg har gjort en Lex Maria anmälan angående en händelse där en patient efter en operation, fick genomgå ytterligare operation, en reoperation.

  • Långdragen instrumentell förlossning

    31 augusti 2017

    Region Kronoberg har Lex Maria anmält en händelse gällande en patient som förlösts med hjälp av en så kallad sugklocka.

  • Kvarglömd ”tork” efter bristning

    4 juli 2017

    Region Kronoberg har gjort en Lex Maria anmälan angående en händelse där en patient fick en infektion orsakad av kvarglömda ”torkar” (mindre variant av tamponad) i vagina på ett av länets sjukhus.

  • Patient fick fel blodtransfusion

    29 juni 2017

    Region Kronoberg har gjort en Lex Maria anmälan angående en händelse där en patient fått en blodtransfusion med blod avsedd för en annan patient på ett av länets sjukhus.

  • Brister i journaldokumentation

    27 juni 2017

    Region Kronoberg har gjort en Lex Maria anmälan angående brister av journalhantering inom en extern verksamhet.