14 december 2020
Patient fick för hög dos av cytostatika
En patient i cancerbehandling fick dubbel dos av cytostatika på ett av länets sjukhus. Nu anmäls det inträffade till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.
Den drabbade var en patient med avancerad cancer där ytterligare cytostatikabehandling planerades. Vid ordination av dos användes det Nationella Regimbiblioteket. Där stod det en dos utifrån kroppsyta och inte en fixdos som ska ges.
Patienten utvecklade en benmärgspåverkan och därefter en allvarlig infektion, sannolikt till följd av läkemedelspåverkan.
För att det inträffade inte ska kunna upprepas har felet rapporterats till Nationella regimbiblioteket. Kliniken har också sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder.
Lex Maria
Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.
Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
- ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
- har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
- ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.
Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.
IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.