21 december 2020
Tekniskt problem tolkades som astmaanfall
Region Kronoberg Lex Maria-anmäler en händelse där en patient i samband med en operation fick otillräckligt luftutbyte på ett av länets sjukhus.
Det var i samband med en narkos som patienten fick en andningstub via munnen ner i luftstrupen. När problem uppstod tolkades det som ett astmaanfall men egentligen var det en knick på andningstuben. Trots att astmabehandling inte hjälpte så dröjde det innan diagnosen omprövades.
Det inträffade gjorde att andetagen blev onormalt små och patienten började uppvisa tecken på sviktande organfunktion. Efter att problemet åtgärdats förbättrades patientens tillstånd, men vid utskrivning från sjukhus var patienten fortfarande inte helt återställd.
För att det inträffade inte ska kunna upprepas har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder som ska ge bättre teamarbete inklusive kommunikation och beslutsprocesser.
Lex Maria
Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.
Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
- ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
- har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
- ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.
Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.
IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.