20 december 2021
EKG-förändringar missades vid utredning
En patient vid ett av länets sjukhus avled i en hjärtinfarkt. En granskning har visat att det fanns förändringar som missades vid en EKG-utredning.
Patienten som hade flera komplikationer till diabetes påbörjade en längre EKG-utredning för att mäta hjärtats aktivitet. Några dagar senare avled patienten i hemmet i vad som bedömdes vara en hjärtinfarkt.
När den EKG-utredning som påbörjats granskades av läkare uppmärksammades avvikelser som direkt skulle ha föranlett vidare utredning.
Verksamheten har utrett händelsen och vidtagit flera åtgärder för att förbättra rutiner och kompetens i samband med EKG-registrering.
Lex Maria
Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.
Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
- ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
- har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
- ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.
Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.
IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.