22 december 2021
Propplösande läkemedel gavs för tidigt vid misstänkt stroke
Region Kronoberg har gjort en Lex Maria-anmälan angående en händelse på ett av länets sjukhus där en patient givits ett propplösande läkemedel mot stroke innan diagnosen hade ställts.
En patient insjuknade med symtom på stroke under ett planerat besök på en mottagning på sjukhuset. Patienten togs till akutmottagningen och efter läkarundersökning misstänktes stroke. Larm för ”Rädda hjärnan” drogs igång vilket innebär att patienten genomgår akuta röntgenundersökningar och vid tecken på blodpropp i hjärnans blodkärl ges ett propplösande läkemedel. Sjuksköterskan som blev tillsagd att gå till röntgen och administrera det propplösande läkemedlet var ovan vid rutinerna och missuppfattade instruktionen. Läkemedlet gavs utan att invänta resultatet av röntgenundersökningarna och utan läkarordination.
Det visade sig att patienten inte hade någon blodpropp eller blödning i hjärnan och det givna läkemedlet orsakade inga skador. Om det hade varit en blödning i hjärnan hade dock konsekvenserna kunnat bli allvarliga.
För att det inträffade inte ska kunna upprepas har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder kring bland annat ordinationsgivning och kommunikation mellan medarbetare.
Lex Maria
Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.
Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
- ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
- har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
- ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.
Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.
IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.