15 november 2016
Fördröjd diagnos av hjärninfarkt
Region Kronoberg har anmält en händelse enligt Lex Maria. Händelsen gäller en 50-årig patient som tidigare i år kom in medvetslös till en av länets akutmottagningar.
I samband med den inledande undersökningen av patienten ingick en röntgenundersökning av hens hjärna och kontakt togs med regionklinik men inget som föranledde någon akut behandling.
Dagen efter genomfördes en ny röntgenundersökning, då det upptäcktes en utbredd hjärninfarkt. Patienten transporterades då till en regionklinik för övervakning. Dessvärre hade sjukdomstillståndet gått så pass långt att det inte bedömdes som möjligt att ge hen någon aktiv behandling.
Patienten har tyvärr delvis utvecklat en förlamning. Det är inte uteslutet att en snabbare diagnos medfört en mindre skada.
Flera åtgärder efter händelsen
Efter händelsen har verksamheten påbörjat en översyn av befintliga rutiner för bland annat akutbedömningar och kommunikation.
Om Lex Maria
Vårdgivare ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas för Lex Maria.
Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
- ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
- har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
- ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.
Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.
IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.
För mer information
Arbetar deltid som chefläkare och i övrigt som överläkare inom radiologi och nuklearmedicin. Arbetsuppgifterna innefattar: Stödfunktion och internkontroll i patientsäkerhetsfrågor Analysledare/deltaga...
- E-post: peter.kidron@kronoberg.se
- Telefon: 0470-58 75 79