31 augusti 2017
Långdragen instrumentell förlossning
Region Kronoberg har Lex Maria anmält en händelse gällande en patient som förlösts med hjälp av en så kallad sugklocka.
Det var i samband med en utdragen förlossningen där sugklockan användes vid fler tillfällen än rekommenderat, som det efter förlossningen konstaterades att barnet fått blödningar i hjärnan. Blödningar av den här typen kan förekomma vid förlossningar även utan sugklocka. Bedömningen är dock att det inte går att utesluta att det utdragna förloppet bidraget till blödningarna. Vilka långsiktiga konsekvenser blödningarna haft är förtidigt att bedöma.
För att det inträffade inte ska upprepas har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förbyggande åtgärder.
Ärendet är nu överlämnat till IVO för att bedömning i enlighet med Lex Maria.
Lex Maria
Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.
Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
- ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
- har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
- ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.
Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.
IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.
För mer information:
Arbetar som regionansvarig chefläkare. Arbetsuppgifterna innefattar: Huvudansvar för det regionövergripande patientsäkerhetsarbetet Stödfunktion och internkontroll i patientsäkerhetsfrågor Analysleda...
- E-post: par.lindgren@kronoberg.se
- Telefon: 0470-58 83 04