15 september 2017
Reoperation efter operation på magsäcken
Region Kronoberg har gjort en Lex Maria anmälan angående en händelse där en patient efter en operation, fick genomgå ytterligare operation, en reoperation.
Efter en gastric bypass operation sökte den opererade patienten sjukhusvård på nytt, då hen upplevt buksmärtor. I samband med den efterföljande undersökningen upptäcktes ett så kallat passagehinder och det beslutades om en ny operation.
I samband med den nya operationen fick patienten en kateter till magsäcken (gastrostomi). Ballongen till katetern fylldes vid operationen med luft istället för med vatten, som är det som ballongen ska fyllas med.
Det hela upptäcktes då patienten efter operationen fick svåra buksmärtor, på grund av att katetern glidit ut då luften i den försvann. Efter det inträffade behövde patienten ytterligare en operation och hens vårdtid fick blev även förlängd pga. det inträffade.
För att det inträffade inte ska kunna upprepas har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder.
Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.
Lex Maria
Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.
Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
- ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
- har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
- ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.
Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.
IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.
För mer information:
Arbetar som regionansvarig chefläkare. Arbetsuppgifterna innefattar: Huvudansvar för det regionövergripande patientsäkerhetsarbetet Stödfunktion och internkontroll i patientsäkerhetsfrågor Analysleda...
- E-post: par.lindgren@kronoberg.se
- Telefon: 0470-58 83 04