20 juni 2022
Försenad diagnos av stroke
Region Kronoberg har gjort en Lex Maria-anmälan angående en händelse där en patients symtom inte bedömts som misstänkt stroke på ett av länets sjukhus.
Efter en mindre operation på handen fick patienten symtom i form av sluddrigt tal. Patienten röntgades akut och observerades över natten. Man bedömde att patientens besvär kunde kopplas till dennes psykiatriska sjukhistoria och patienten flyttades över till psykiatrin. Där utvecklade hen följande dag tydliga strokesymtom i form av afasi och högersidig förlamning. Trots försök till behandling på regionsjukhus kvarstår symtomen.
Det är inte säkert att patientens symtomutveckling hade kunnat undvikas med snabbare diagnos och åtgärd, men det kan inte helt uteslutas.
För att det inträffade inte ska kunna upprepas har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder.
Lex Maria
Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.
Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
- ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
- har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
- ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.
Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.
IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.
Kontakt
Arbetar som regionansvarig chefläkare. Arbetsuppgifterna innefattar: Huvudansvar för det regionövergripande patientsäkerhetsarbetet Stödfunktion och internkontroll i patientsäkerhetsfrågor Analysleda...
- E-post: par.lindgren@kronoberg.se
- Telefon: 0470-58 83 04