Patient fick fel läkemedel – anmäls enligt Lex Maria

En patient som vårdades på intensivvårdsavdelningen på ett av länets sjukhus fick fel läkemedel vid en akutsituation. Patientens tillstånd försämrades på grund av detta och Region Kronoberg anmäler nu det inträffade enligt Lex Maria.

Patienten var allvarligt sjuk och fick flera läkemedel via sprutpumpar. I samband med att en spruta skulle bytas så skedde en förväxling och en spruta med fel läkemedel kopplades på. Det felaktiga läkemedlet gjorde att patienten fick högt blodtryck och försämrades. Patienten fick hjärtstopp och avled. Eftersom patienten var akut svårt sjuk hade utgången hade kunnat vara densamma utan läkemedelsförväxlingen men det går inte att utesluta att det bidragit.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder för att undvika liknande förväxlingar, bland annat gällande förvaring av sprutorna.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.

Kontakt