22 mars 2022

Patient fick fel läkemedel – anmäls enligt Lex Maria

En patient som vårdades på intensivvårdsavdelningen på ett av länets sjukhus fick fel läkemedel vid en akutsituation. Patientens tillstånd försämrades på grund av detta och Region Kronoberg anmäler nu det inträffade enligt Lex Maria.

Patienten var allvarligt sjuk och fick flera läkemedel via sprutpumpar. I samband med att en spruta skulle bytas så skedde en förväxling och en spruta med fel läkemedel kopplades på. Det felaktiga läkemedlet gjorde att patienten fick högt blodtryck och försämrades. Patienten fick hjärtstopp och avled. Eftersom patienten var akut svårt sjuk hade utgången hade kunnat vara densamma utan läkemedelsförväxlingen men det går inte att utesluta att det bidragit.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder för att undvika liknande förväxlingar, bland annat gällande förvaring av sprutorna.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

  • ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
  • har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
  • ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.

Kontakt

Pär Lindgren

Regional chefläkare

Arbetar som regionansvarig chefläkare.  Arbetsuppgifterna innefattar: Huvudansvar för det regionövergripande patientsäkerhetsarbetet Stödfunktion och internkontroll i patientsäkerhetsfrågor Analysleda...

Relaterade nyheter

Bild- och funktionsmedicin (röntgen, klinisk fysiologi och mammografi) byter IT-stöd 20 september

19 augusti 2022

Den 20 september byter bild- och funktionsmedicin IT-stöd för hantering av remisser, utlåtanden och bilder. Systemet levereras av Sectra och kommer att vara det primära arbetsverktyget inom röntgen, m...

Enkät visar på stora utmaningar kring ungas hälsa

1 juni 2022

Den 23 maj presenterades resultatet från en enkätundersökning bland barn och ungdomar i länet på Växjö konserthus. Enkäten har genomförts sedan 2003 och utvecklingen över tid var i fokus på konferense...

Dubbla flöden tas bort i akutvården

31 maj 2022

Patienter med förkylningssymtom som söker akut vård kommer inte längre att isoleras på akutmottagningarna. De dubbla flöden som varit på plats under coronapandemin tas nu bort.

Operation av inre blödning fördröjdes

25 maj 2022

En patient med en allvarlig inre blödning fick vänta länge på akutmottagningen vilket gjorde att den livräddande operationen dröjde. Region Kronoberg anmäler nu det inträffade enligt Lex Maria.

Region Kronoberg i topp vad gäller följsamhet till hygienrutiner

24 maj 2022

Senaste nationella mätningen av basala hygienrutiner och klädregler inom vård och omsorg visar att Region Kronobergs medarbetare fortsätter ha god följsamhet.

Försenad diagnos av cancer i tjocktarmen

23 maj 2022

Region Kronoberg Lex Maria-anmäler en händelse där det dröjde tre månader från första besök till att tjocktarmscancer upptäcktes hos en patient.

Felaktig bedömning av trauma anmäls enligt Lex Maria

18 maj 2022

En patient kom in till akuten på ett av länets sjukhus efter en fallskada. Det aktiverades inget traumalarm, vilket skulle ha medfört tydligare rutiner gällande bland annat provtagning. En vecka efte...

Uppsving för regionens forskningsarbete

17 maj 2022

Nu är regionens forskningsbokslut för 2021 sammanställt. Resultatet visar på en mycket god utveckling med de högsta talen sedan mätningen började för fem år sedan, till exempel fler forskande medarbet...

Arbetet för god och nära vård har fått medel från Familjen Kamprads stiftelse

17 maj 2022

Familjen Kamprads stiftelse bidrar med 3 500 000 kronor till det pilotprojekt som Region Kronoberg, Ljungby kommun och Campus Ljungby inlett kring god och nära vård.

Nyhetsbrev maj från medicinska kommittén/läkemedelskommittén

13 maj 2022

Läkemedelsnotiser och annan information för hälso- och sjukvårdspersonal.