Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för Depression hos vuxna, 1177 för vårdpersonal

Processledare: 

Processägare: Linda Broberg Pantzar

Medicinskt sakkunnig: 

Status: Lokal fördelning

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för Diabetes med hög risk för fotsår, 1177 för vårdpersonal

Processledare: Jennie Nilsson, jennie.k.nilsson@kronoberg.se

Processägare: Linda Broberg Pantzar

Medicinskt sakkunnig: Per-Henrik Nilsson

Status: Kartläggning

Mål

Vårdförloppet har som övergripande mål att förbättra hälsorelaterad livskvalitet och öka delaktigheten hos patienter med fotkomplikationer genom en ökad medvetenhet om diabetesrelaterade fotkomplikationer hos patienter, närstående och vårdgivare. Vårdförloppets mål är en jämlik och god vård för och ett förbättrat omhändertagande av patienter med ökad risk för fotkomplikationer. 

Mer specifikt syftar vårdförloppet till att minimera onödiga väntetider för patienter och optimera tillgängliga resurser i syfte att lindra smärta, minska risk för sår, läka sår, förhindra eller läka ut infektion, bevara förmågan att gå samt minska risken för amputation och förtida död. 

Nationellt kunskapsstöd epilepsi, kunskapsstyrningvard.se

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för Epilepsi, 1177 för vårdpersonal

Processägare: Susanne Magnusson

Processledare: Lise-Lotte Augustine, lise-lotte.augustine@kronoberg.se 

Medicinskt sakkunnig:

Status: Kartläggning

Mål

Säkerställa att epilepsivården (diagnostik, behandling, uppföljning, teamomhändertagande och identifiering av behov för habilitering och rehabilitering) bedrivs evidensbaserat. 

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för Grav hörselnedsättning, 1177 för vårdpersonal

Processledare: Nina Klüft, nina.kluft@kronoberg.se

Processägare: Therese Silvander Ahlrik 

Medicinskt sakkunnig: Johan Danielsson

Status: Prioritering och beslut

Mål

Att patienter med grav hörselnedsättning ska få optimala förutsättningar till kommunikation, interaktion och delaktighet genom att:

• en habiliterings- och rehabiliteringsplan (vårdplan) påbörjas inom maximalt 30 dagar
• insatser i form av medicinska, pedagogiska, psykosociala, språkstödjande och tekniska åtgärder erbjuds utifrån patientens behov
• habiliterings- och rehabiliteringsinsatser följs upp regelbundet på initiativ av vårdgivaren
• vården är personcentrerad, stärker delaktighet och patientens och/eller vårdnadshavarens egna resurser och ges i multiprofessionella team
• patienter med grav hörselnedsättning får information om CI och utifrån behov och aktuella indikationer genomgår CI-habilitering eller CI-rehabilitering.

Förbättringsarbeten

• Förbättrad samverkan mellan Hörselhabiliteringen – Audionommottagningen – Öron- näsa- halskliniken genom multiprofessionella team; framtagande av gemensamma rutiner, gällande överlämning, kontaktvägar och uppföljning.
• Påbörjat arbete med dokumenterade överenskommelse.
• Omvärldsbevakning.
• Följa upp framtagna indikatorer:
  • Andelen vuxna med grav hörselnedsättning som anser sig ha nytta av hörselvårdens åtgärder för att kunna utvärdera att rätt åtgärder ges.
  • Andelen patienter med grav hörselnedsättning som har fått information om CI de senaste fem åren, eftersom det är låg andel CI-opererade och därför är det viktigt att patienter får kontinuerlig information. Ser ett behov av en KVÅ-kod för CI-information.
  • Andelen patienter med grav hörselnedsättning där upprättande av vårdplan har påbörjats inom 30 dagar från konstaterad grav hörselnedsättning, så att insatser/åtgärder kan påbörjas skyndsamt.

Förankring

• Under 2024: Kontinuerliga möten i processteamet för att utveckla gemensamma arbetssätt, teamet består av olika professioner:
  • Överläkare, Öron- näsa- hals kliniken.
  • Audionom, vuxna, Audionommottagningen.
  • Audionom, barn, Audionommottagningen.
  • Specialpedagog, barn/ungdomar, Hörselhabiliteringen.
  • Hörselpedagog, vuxna, Hörselhabiliteringen.
  • Kurator, vuxna, Hörselhabiliteringen.

• Samarbete med hörselsamordnare i alla kommuner i Kronobergs län, regelbundna möten och uppföljningar.
• Kontinuerlig information till avdelningschefer och verksamhetschefer i de olika verksamheterna sedan arbetet påbörjades.

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Hjärtsvikt – nydebuterad, 1177 för vårdpersonal

Processledare: Daria Abrahamsson, daria.abrahamsson@kronoberg.se och Elin Persson Telehagen, elin.perssontelehagen@kronoberg.se

Processägare: Linda Broberg Pantzar

Medicinskt sakkunnig: Daniel Bäck

Status: Införande

Mål

Det övergripande målet är att förbättra livskvalitet, fysisk kapacitet och överlevnad hos patienter med hjärtsvikt.

Vidare målsättningar är att minska behovet av sjukhusinläggningar hos patienter med hjärtsvikt samt att öka jämlikheten, effektiviteten och kvaliteten i vården.

Förbättringsarbeten

• Fördelning hjärtsviktspatienter – uppdatera vårdöverenskommelsen
• Fysioterapi - ökat antal besök
• Tillgänglighet ekokardiografi
• Diagnossättning - Sätt rätt specificerad hjärtsviktsdiagnos baserad på ekokardiografi
• Kunna följa indikatorerna
  • Remissvar från ekokardiografi inom 30 dagar vid misstänkt hjärtsvikt.
  • Uppföljning på hjärtsviktsmottagning vid nydebuterad hjärtsvikt.
  • Individuellt fysioterapibesök vid nydebuterad hjärtsvikt

Förankring

• Medicinsk grupp/den lokala kunskapstyrningsorganisationen har informerats kontinuerligt om pågående förbättringsarbeten.
• Processägare för vårdförloppet har fått kontinuerlig uppdatering kring de förbättringsarbeten som gjorts under arbetets gång.
• Processteamet för vårdförloppet har haft kontinuerliga avstämningar för att utveckla gemensamma arbetssätt. Processteamet har bestått av olika professioner;
  •  Distriktsläkare, AMK
  • Kardiolog, Medicinkliniken CLV
  • Specialist i klinisk fysiologi, Klinisk fysiologi CLV
  • Fysioterapeut, Lasarettsrehab CLV
  • Sjuksköterska, Medicinkliniken Ljungby lasarett
  • Statistiker, Uppföljning och kvalitet
• Alla förbättringsarbeten har förankrats i Hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp, via processägare.
•  Presentation har genomförts för berörda verksamhetschefer av medicinskt sakkunniga

Processledare: 

Processägare: 

Medicinskt sakkunnig: 

Status: På remiss

Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp för Höftledsartros - primärvård, 1177 för vårdpersonal

Processledare: Kristine Lorentzson, kristine.lorentzson@kronoberg.se

Processägare: Linda Broberg Pantzar

Medicinskt sakkunnig: Daniel Bäck

Status: Förvaltning och följa upp

Mål

Patienter ska erbjudas en jämlik vård och behandling med fokus på tidig klinisk diagnos och tillgång till grundbehandling enligt ”behandlingspyramiden”. Målet är också att öka vårdpersonal och patienters kunskap om artrosbehandling för bättre följsamhet till evidensbaserad behandling.

Förbättringsarbeten

• Ny mall för informationsförsörjning till Svenska Artrosregistret. 
• Chef, MLA och fysioterapeut ansvarar för att driva processen vidare lokalt på respektive vårdcentral och följa indikatorerna: 

  • Indikatorer resultatmått:

    • Andel patienter som når upp tillräcklig i fysisk aktivitet > 150 minuter/vecka, efter grundbehandling.

  • Indikatorer processmått:

    • Andel patienter som röntgenundersökts före grundbehandling.

    • Hur stor andel av höft- och knäprotesoperationerna som har en registrering i Svenska Artrosregistret.

• April 2025: Uppföljning av indikatorer presenteras på PV-forum eller liknande.

Förankringar

• Träff med Reumatikerförbundet i Kronobergs län våren 2024 för att presentera och diskutera mål, syfte och indikatorer i vårdförloppet.
• Information om planering och uppföljning vid Primärvårdsforum (PV-forum).
• Tre utbildningsinsatser genomfördes under hösten 2024. Utbildningen innehöll presentation av vårdförloppen och dess indikatorer, genomgång av behandlingspyramiden och digital artrosskola, praktiska tips från fysioterapeuter, hur automatiserad informationsförsörjning i svenska artrosregistret fungerar och slutligen öppen diskussion- och frågestund. Samtliga utbildningsinsatser genomfördes via Teams.
  • Utbilningsinsats 1 vände sig till MLA/Läkare, avdelningschef, fysioterapeut och sjuksköterska på privata och offentliga vårdcentraler.
  • Utbildningsinsats 2 vände sig enbart för fysioterapeuter.
  • Utbildningsinsats 3 vände sig till fysioterapeuter i Region Kronobergs kommuner och fysioterapeuter med etablering eller vårdavtal i Region Kronoberg.
  • Information till fysioterapeuter på Lasarettsrehab är planerad våren 2025.

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för Höftledsartros – proteskirurgi, 1177 för vårdpersonal

Processledare: 

Processägare: Susanne Magnusson

Medicinskt sakkunnig: Marcus Cöster

Status: Lokal fördelning

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för Inflammatorisk tarmsjukdom, IBD, 1177 för vårdpersonal

Processledare: Augustine Lise-Lotte, lise-lotte.augustine@kronoberg.se

Processägare: Susanne Magnusson

Medicinskt sakkunnig: Henrik Siman

Status: Kartläggning

Mål

• Minska tiden från misstanke om IBD till diagnos och start av behandling
• Öka andelen symtomfria patienter
• Erbjuda information till patient och närstående och skapa förutsättningar för delaktighet

Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp för Jättecellsarterit, 1177 för vårdpersonal

Processledare: 

Processägare: 

Medicinskt sakkunnig: 

Status: Lokal fördelning

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för Knäledsartros, 1177 för vårdpersonal

Processledare: Kristine Lorentzson, kristine.lorentzson@kronoberg.se

Processägare: Linda Broberg Pantzar

Medicinskt sakkunnig: Daniel Bäck

Status: Förvaltning och följa upp

Mål

Patienter ska erbjudas en jämlik vård och behandling med fokus på tidig klinisk diagnos och tillgång till grundbehandling enligt ”behandlingspyramiden”. Målet är också att öka vårdpersonal och patienters kunskap om artrosbehandling för bättre följsamhet till evidensbaserad behandling.

Förbättringsarbeten

• Ny mall för informationsförsörjning till Svenska Artrosregistret.
• Chef, MLA och fysioterapeut ansvarar för att driva processen vidare lokalt på respektive vårdcentral och följa indikatorerna: 
  • Indikatorer resultatmått:
    • Andel patienter som når upp tillräcklig i fysisk aktivitet > 150 minuter/vecka, efter grundbehandling.
    •  
  • Indikatorer processmått:
    • Andel patienter som röntgenundersökts före grundbehandling.
    • Hur stor andel av höft- och knäprotesoperationerna som har en registrering i Svenska Artrosregistret.
• April 2025: Uppföljning av indikatorer presenteras på PV-forum eller liknande.

Förankringar

• Träff med Reumatikerförbundet i Kronobergs län för att presentera och diskutera mål, syfte och indikatorer i vårdförloppet.
• Tre utbildningsinsatser genomfördes under hösten 2024. Utbildningen innehöll presentation av vårdförloppen och dess indikatorer, genomgång av behandlingspyramiden och digital artrosskola, praktiska tips från fysioterapeuter, hur automatiserad informationsförsörjning i svenska artrosregistret fungerar och slutligen öppen diskussion- och frågestund. Samtliga utbildningsinsatser genomfördes via Teams.
  • Utbilningsinsats 1 vände sig till MLA/Läkare, avdelningschef, fysioterapeut och sjuksköterska på privata och offentliga vårdcentraler.
  • Utbildningsinsats 2 vände sig enbart för fysioterapeuter.
  • Utbildningsinsats 3 vände sig till fysioterapeuter i Region Kronobergs kommuner och fysioterapeuter med etablering eller vårdavtal i Region Kronoberg.
  • Information till fysioterapeuter på Lasarettsrehab är planerad våren 2025.

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom, 1177 för vårdpersonal

Processledare: Kristine Lorentzson, kristine.lorentzson@kronoberg.se

Processägare: Linda Broberg Pantzar

Medicinskt sakkunnig: Hasan Buhran

Status: Förvaltning och följa upp

Slutrapport

Mål

Det övergripande målet med vårdförloppet är att fler personer med kognitiv svikt som misstänks vara orsakad av demenssjukdom ska genomgå utredning och att sådan utredning ska starta i ett tidigt skede.

Förbättringsarbeten

• Beslut om nytt vårdprogram i länets ledningsgrupp: Avtal och överenskommelse i Kronobergs län mellan Region Kronoberg och kommunerna avseende vård av personer med misstänkt/diagnosticerad demenssjukdom.
• Flera kompetenshöjande insatser med utgångspunkt i vårdförloppet för olika professioner som träffar personer med demens.
• Uppdatering av:
  • checklistorna Basal utredning och Uppföljning av demenssjukdom.
  • mallarna inom demens i Cosmic.
  • materialet om demens på vårdgivarwebben. 
• Gett förslag till uppdateringar på 1177.se
• Pågående arbete med kvalitetsregistret SveDem och indikatorerna

Förankring

• Kontinuerlig information på Medicinsk grupp Äldre. 
• Förankring och dialog med följande aktörer i Kronoberg
  • Samtliga vårdcentraler i länet, både offentliga och privata. 
  • Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) i samtliga kommuner i länet
  • Representanter för tandvården i länet
  • Äldrepsykiatrin 

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för Kritisk benischemi, 1177 för vårdpersonal

Processledare: Magdalena Velander, magdalena.velander@kronoberg.se

Processägare: Susanne Magnusson

Medicinskt sakkunnig: Charlotta Elmgren Strandberg /Helena Rosén

Status: Kartläggning

Mål

Vårdförloppet har som övergripande mål att skapa en välorganiserad och effektiv vård som främjar patientmedverkan där onödiga väntetider för patienten minimeras och tillgängliga resurser optimeras i syfte att lindra smärta, bevara fungerande ben och minska risken för död.

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), 1177 för vårdpersonal

Processledare: Daria Abrahamsson, daria.abrahamsson@kronoberg.se och Elin Persson Telehagen, elin.perssontelehagen@kronoberg.se

Processägare: Linda Boberg Pantzar

Medicinskt sakkunnig: Gunilla Östgaard

Status: Införande

Mål

Det övergripande målet med vårdförloppet är att:

• minska den omfattande under- och feldiagnostiken av KOL.
• fler personer med KOL ska få sin sjukdoms svårighetsgrad, och därmed risken för allvarligt sjukdomsförlopp, bedömd.
• fler personer med KOL ska få tillgång till personcentrerade insatser för att bromsa sjukdomsförloppet, förhindra exacerbationer och förbättra prognosen.
• öka patienternas delaktighet i vård och behandling.

Förbättringsarbeten

• Behandlingsplan i Cosmic-frasminnen och TIK
• Luftvägsregistret – Cosmicmall levnadsvanor
• Öka användningen av verktyg för medicinsk bedömning.
• Följa utvalda indikatorer:
  • Andel av patienter med KOL-diagnos som röker och som har fått erbjudande om rökavvänjning.
  • Andel patienter med KOL-diagnos som utfört spirometri.
  • Andel av patienter med KOL-diagnos som har erhållit en skriftlig behandlingsplan.

Förankring

• Medicinsk grupp/den lokala kunskapstyrningsorganisationen har informerats kontinuerligt om pågående förbättringsarbeten.
• Processägare för vårdförloppet har fått kontinuerlig uppdatering kring de förbättringsarbeten som gjorts under arbetets gång.
• Processteamet för vårdförloppet har haft kontinuerliga avstämningar för att utveckla gemensamma arbetssätt. Processteamet har bestått av olika professioner;
  • Distriktsläkare, PRV Ledning
  • Distriktsläkare, AMK
  • DSK/Astma/KOL-sköterska, VC Sländan
  • Sjukgymnast, Primärvårdsrehab nordost
  • Statistiker, Uppföljning och kvalitet
• Alla förbättringsarbeten har förankrats i Hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp, via processägare.
• Presentation har genomförts för berörda verksamhetschefer av medicinskt sakkunniga

Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp för Ländryggsbesvär vuxna, 1177 för vårdpersonal

Processledare: 

Processägare: Linda Broberg Pantzar

Medicinskt sakkunnig: 

Status: Lokal fördelning

Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp för matallergi, 1177 för vårdpersonal

Processledare: 

Processägare: Linda Broberg Pantzar

Medicinskt sakkunnig: 

Status: Lokal fördelning

Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp för Obstruktiv sömnapné vuxna, 1177 för vårdpersonal

Processledare: 

Processägare: 

Medicinskt sakkunnig: 

Status: Lokal fördelning

Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp för Obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning hos barn, 1177 för vårdpersonal

Processledare: 

Processägare: 

Medicinskt sakkunnig: 

Status: Lokal fördelning

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Osteoporos –sekundärprevention efter fraktur, 1177 för vårdpersonal

Processledare: Anneli Liljenberg, anneli.liljenberg@kronoberg.se

Processägare: Susanne Magnusson

Medicinskt sakkunnig: Snjezana Barbir

Status: Prioritering och beslut

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för Palliativ vård, 1177 för vårdpersonal

Processledare: Helene Reimertz, helene.reimertz@kronoberg.se

Processägare: Susanne Magnusson

Medicinskt sakkunnig: 

Status: Prioritering och beslut

Processledare: 

Processägare: 

Medicinskt sakkunnig: 

Status: På remiss

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för Reumatoid artrit (RA), 1177 för vårdpersonal

Processledare: Sara Ahonen, sara.ahonen@kronoberg.se

Processägare: Susanne Magnusson

Medicinskt sakkunnig: Christoph Sieweke

Status: Prioritering, implementering påbörjad

Mål

• Öka andelen patienter som snabbt når remission eller låg sjukdomsaktivitet
• Minska andelen patienter som utvecklar bestående funktionsnedsättning
• Minska tiden från välgrundad misstanke om reumatoid artrit till diagnos och behandling.
• Bättre täckningsgrad i kvalitetsregistret SRQ
•  
• Att alla patienter med diagnosen reumatoid artrit har en dokumenterad överenskommelse.
• Patienten ska behandlas, monitoreras och informeras om vaccin enligt befintliga riktlinjer SRF

Förbättringsarbeten

• Remissmall för primärvården vid Tidig RA för snabbare handläggning och relevant information i remissen.
• Sjuksköterska skapar dokumenterad överenskommelse för att förbättra och tydliggöra samordning.
• Återbesök till sjuksköterska vartannat år och läkare vartannat år om patienten är i remission eller låg sjukdomsaktivitet.
• Rutin finns för inkludering och registrering i kvalitetsregistret SRQ.
• Paramedicin registrerar i SRQ.
• Vi arbetar utifrån en rutin med en patientansvarig sjuksköterska som ser till att planerade återbesök bokas enligt planering vid Tidig RA.
• Kontinuerlig uppföljning av framtagna indikatorer och arbeta med att förbättra:
  • Tillförlitligheten av data i kvalitetsregistret genom att öka täckningsgraden för patienter med reumatoid artrit.
  • Ökad andel patienter med lågaktiv sjukdom
  • Minskad andel patienter med hög smärta
  • Minskad andel patienter med bestående funktionsnedsättningar.

Förankring

Införd remissmall i primärvården.

2024-2025 kontinuerliga möten för att utforma rutiner på mottagningen med olika professioner i teamet:

• Överläkare, Reumatologimottagningen
• Lasarettsrehabs fysioterapeut och arbetsterapeut som är kopplade till reumatologimottagningen angående berörda delar i vårdförloppet.
• Sjuksköterskor och undersköterskor på reumatologimottagningen.
• Berörda verksamhetschefer
• Sekreterare kopplade till reumatologimottagningen.

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för Schizofreni, 1177 för vårdpersonal

Processledare: Linda Johansson, linda.johansson@kronoberg.se

Processägare: Sandor Eriksson

Medicinskt sakkunnig: Andrea Christoffersson/Johan Hauksson

Status: Pågående

Mål

Målet är att individer med schizofreni och liknande tillstånd får ett tidigt och samordnat omhändertagande vid första insjuknandet, samt tidiga insatser vid försämring för snabb återhämtning. Vården ska baseras på bästa tillgängliga kunskap och anpassas efter individens behov, med fokus på högre funktionsnivå, minskade symtom, ökad självständighet och mindre isolering. Patienten ska vara delaktig i vårdplaneringen, ha en tydlig vårdplan och möjlighet att involvera närstående. Vid behov ska en samordnad individuell plan (SIP) finnas. Målet är att undvika psykiatrisk tvångsvård, stödja återgång till arbete eller studier, och förebygga fysisk sjukdom. Årliga uppföljningar och minskning av suicidförsök är också prioriterade.

Förbättringsarbeten

• Dokumenterad överenskommelse (DÖK) påbörjad.
• Rutiner och vårdplaner uppdaterade och förtydligade.
• Ny mall för vårdplan med krisplan i Cosmic.
• Gruppverksamhet i NECT startad.
• Hälsomottagning (Hälsokurvan) igång.
• Tobaksavvänjningsprogram infört.
• Omvärldsbevakning pågår.
• Uppdatering av material för TOP (Tidigt Omhändertagande vid Psykossjukdom).
• Implementering av Psykosguiden påbörjad.
• Samverkan med Integrerad mottagning för missbruk och beroende kring samsjuklighet.

Förankring

Gemensamma personaldagar för fortsatt implementering av vårdförloppet Schizofreni.

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för Sepsis, 1177 för vårdpersonal

Processledare: Christian Granberg, christian.granberg@kronoberg.se

Processägare: Susanne Magnusson

Medicinskt sakkunnig: Pär Lindgren/Kristofer Soldan

Status: Införande

Mål

Sepsis är ett tillstånd med livshotande organdysfunktion (sviktande organfunktion) orsakat av ett stört systemiskt svar på en infektion och är en av de vanligast orsakerna till sjukhusvård och för tidig död på sjukhus. Ingången i vårdförloppet sker därför när det finns misstanke om allvarlig sepsis hos vuxen patient på akutmottagning.

Förbättringsarbeten

• I samarbete med akutklinikens arbete kring att jobba med fler och olika larmnivåer samt scenarioträningar kommit väl i tiden för införande av vårdförloppet. Detta har gjort att vi enkelt kunnat få till ett infektionslarm som sedermera blev ett sepsislarm i processen.
• I samarbete med enheten för uppföljning och kvalitet så har data validerats och sepsislarmen kunnat börja spåras från journalen och mätningar kring diagnos och kvalitet har påbörjats. I arbetet så kan vi se att fortsatt arbete kring korrekt diagnossättning behöver fortsätta. En del i detta är att digitalisera SOFA-score i Cambio för att underlätta diagnossättningen för läkare och här pågår ett arbete och förslag på tabell är på gång.
• Uppföljande samtal 2-6 veckor efter hemgång – Pausat, sker endast idag på patienter som vårdats på IVA.

Förankring

Processteamet har bestått av:

• Överläkare, infektionskliniken
• Chefsläkare
• Analytiker, uppföljning och kvalitet
• Medicinsk sekreterare, uppföljning och kvalitet
• IT VIS-utveckling och förvaltning

Dessutom så har samarbete skett med:

Berörda verksamheters chefer och medicinskt ansvariga läkare på akutkliniken, infektionskliniken och ambulanskliniken

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för Självskadebeteende vuxna, 1177 för vårdpersonal

Processledare: Erik Pettersson, erik.pettersson@kronoberg.se

Processägare: Sandor Eriksson

Medicinskt sakkunnig: 

Status: Lokal fördelning

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för Smärta långvarig, 1177 för vårdpersonal

Processledare: 

Processägare: Linda Broberg Pantzar

Medicinskt sakkunnig: 

Status: Lokal fördelning

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Stroke och TIA - fortsatt vård och rehabilitering, 1177 för vårdpersonal

Processledare: Vicki Malmberg, vicki.malmberg@kronoberg.se

Processägare: Sandor Eriksson

Medicinskt sakkunnig: Fredrik Schön, Sebastian Eriksson (primärvård del 2)

Status: Analys och underlag för prioritering. Implementering av rutinförändringar

Mål

Det övergripande målet för vårdförloppet är god och jämlik vård. Vårdförloppet utgör ett stöd för evidensbaserad vård, inklusive rehabilitering och uppföljning, liksom ökad nöjdhet, förbättrad hälsa och livskvalitet efter tidiga insatser och vård vid stroke och TIA. Det säkrar också övergångar mellan olika aktörer i vårdkedjan. Perspektivet för vårdförloppet är livslångt.

Målen ska uppnås genom

• en individuellt anpassad utskrivningsprocess från behandlande enheter som säkrar övergången till nästa vårdgivare.
• ett patientkontrakt inkluderande en strokekompetent fast vårdkontakt.
• tidigt understödd utskrivning från sjukhus till hemmet där ett multidisciplinärt stroketeam både koordinerar utskrivning och utför fortsatt rehabilitering i hemmiljön.
• multidisciplinär teamrehabilitering i sluten och öppen vård.
• en skriftlig rehabiliteringsplan.
• strukturerad uppföljning i öppen vård inkluderande livslång medicinsk sekundärprofylax.

Förbättringsarbeten

• Införande av checklista vid utskrivning efter alla rehabiliteringsperioder oavsett vårdnivå.
• Ökad patientdelaktighet inklusive revidering av eller framtagande av stödmaterial.
• Införa dokumenterad överenskommelse (tidigare patientkontrakt) på strokeenheter och regional primärvård.
• Säkerställa tidigt understödd utskrivning från sjukhus till hemmet.
• Säkerställa Fast vårdkontakt med strokekompetens.
• Säkerställa bedömnings- och behandlingsmetoder av strokekompetent team på enhetsnivå.
• Säkerställa tillgång på intensiv språklig träning samt partnerkommunikationsträning för afatiker.
• Multidisciplinär teamrehabilitering i slutenvård (arbete pågår i Rehab 2030)
• Skriftlig rehabiliteringsplan inom strokeenheter och primärvårdsrehabilitering
• Införa strukturerad uppföljning i öppen vård inkluderande livslång medicinsk sekundärprofylax (t.ex. Strukturerad Post stroke-checklista, säkerställa organisation och strokekompetens vid uppföljning).

Förankring

Processgruppen har haft regelbundna möten tillsammans med arbetsgrupper på aktuella enheter (medicinkliniker, lasarettsrehab, rehabiliteringskliniken) för kartläggning och för att påbörja förbättringsåtgärder.

Information om GAP och de förbättringsåtgärder som kan ske inom befintlig verksamhet, har getts kontinuerligt till den sedan tidigare etablerade Processgrupp stroke, aktuella verksamhets- och avdelningschefer samt till MAS/MAR-nätverket. Samverkan med patientrepresentant och representant för Strokeföreningen sker genom deras medverkan i Processgrupp stroke.

Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp för Stroke och TIA – tidiga insatser och vård, 1177 för vårdpersonal

Processägare: Linda Broberg Pantzar

Processledare: Vicki Malmberg, vicki.malmberg@kronoberg.se

Medicinskt sakkunnig: Fredrik Schön, fredrik.schön@kronoberg.se

Status: Införande

Slutrapport

Processteam: Margareta Dahlberg, strokeförbundet, Per Dahl, patientrepresentant, Malin Elingfors PVR ledning, Annette Borland, sjuksköterska på medicinkliniken i Växjö, Sandra Karlsson, sjukgymnast lasarettsrehab, Irene Bijsterveld, sjuksköterska medicinkliniken Ljungby, Siv Carlsson, arbetsterapeut Växjö kommun, Helen Gustavsson, arbetsterapeut Uppvidinge kommun, Marita Jonsson, medicinskt ledn.ansv.sjuksköterska Växjö kommun, Sigrún Stefánsdóttir, sjukgymnast Lessebo kommun

Stöd för samlat införande av vårdförlopp för sår, kunskapsstyrningvard.se

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för Svårläkta sår, 1177 för vårdgivare

Processägare: Susanne Magnusson

Processledare: Jennie Nilsson, jennie.k.nilsson@kronoberg.se

Medicinskt sakkunnig: Daniel Bäck

Status: Kartläggning

Mål

Vårdförloppet har som mål att

• patientens sår läker utan onödig fördröjning
• förhindra att patienten får sårrecidiv och nya sår
• förbättra patientens livskvalitet
• minska förskrivning av antibiotika där kliniska tecken på infektion saknas.

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för Traumatisk hjärnskada, 1177 för vårdpersonal

Processledare: 

Processägare: 

Medicinskt sakkunnig: 

Status: Lokal fördelning

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för Venös sjukdom - varicer och bensår, 1177 för vårdgivare

Processledare: Magdalena Velander, magdalena.velander@kronoberg.se

Processägare: Linda Boberg Pantzar

Medicinskt sakkunnig: 

Status: Kartläggning

Mål

Vårdförloppet har som övergripande mål att förbättra livskvaliteten för personer med venös sjukdom i benen och förebygga eller läka bensår.

Detta ska uppnås genom att skapa en välorganiserad vårdkedja med smidiga övergångar mellan primärvård i region och kommun samt specialiserad vård som minimerar onödiga väntetider för patienten och optimerar tillgängliga resurser.

Rehabilitering och delar av försäkringsmedicinskt arbete - generisk modell för klinisk verksamhet

Processledare: Mattias Cloodt, mattias.cloodt@kronoberg.se

Processägare: Linda Broberg Panzar

Mål

Den generiska modellen för rehabilitering och delar av försäkringsmedicinskt arbete ska säkerställa att rehabilitering och försäkringsmedicinskt arbete integreras och beskrivs på ett enhetligt sätt i diagnosspecifika vårdförlopp och vårdprocesser.

De centrala delarna i modellen är:

• Tidig bedömning av rehabiliteringsbehov
• Tidig försäkringsmedicinsk bedömning, vid behov
• Rehabiliteringsplan med sammanfattande bedömning, mål, åtgärder och uppföljning
• Sjukskrivning som en del i vård och behandling som en åtgärd i rehabiliteringsplanen
• Personcentrerat förhållningssätt
• Teambaserat arbetssätt
• Samordning av rehabiliteringsåtgärder

Processledare: Angelica Arvidsson

Generisk modell för Levnadsvanor – För integrering av levnadsvanor i vårdförlopp och andra kunskapsstöd

Uppdraget som processägare innebär:

• Utse processledare och medicinskt sakkunnig
• Ge tillsammans med länets ledningsgrupp processledaren förutsättningar att skapa ett team samt säkerställa medverkan av personer med patient-/närståendeerfarenhet alt. patient-/handikappföreningar.
• Ha dialog med linjechefer om att nödvändig tid avsätts för processledare, medicinskt sakkunnig och övriga teammedlemmar för att kunna införa vårdförloppet.
• Löpande följa resultatet och stödja införandet av vårdförloppet.
• Värna patientens perspektiv och att dess behov uppfylls – bästa behandling och utan väntetid.

Uppdraget som processledare innebär:

• Systematiskt leda arbetet för att säkra arbetssättet som beskrivs i det nationella vårdförloppet och dess ingående aktiviteter tillsammans med processteam och medicinskt sakkunnig.
• Samverka med berörda verksamheter.
• Säkerställa att processgruppens arbete dokumenteras på vårdgivarwebben och mapp i Platina.
• Säkerställa att resultat från verksamheternas arbete med vårdförloppen följs via beslutade indikatorer.
• Säkerställa att vårdförloppet inkluderar patientkontraktets delar.
• Rapporterar till processägare.

Uppdraget som medicinskt sakkunnig står för den medicinska kompetensen vilket innebär:

• I samband med initial kartläggning föreslår medicinskt sakkunnig en prioritet lokalt i Region Kronoberg utifrån vad som är beskrivet i vårdförloppet och eventuella övriga indikatorer kopplande till vårdförloppet som prioriteras att följas.
• Stödja processledaren i införandet av vårdförloppet i verksamheterna.
• Vara delaktig i teamarbetet och förbättringsarbeten gällnade tillämpningen av processen.
• Vid behov vara delaktig i utbildningsinsatser kopplade till införandet av vårdförloppet.