Riktlinjer för tandvård barn och unga vuxna

Barn som far illa 

Var och en som arbetar inom hälso- och sjukvården samt tandvården har ett eget ansvar att utan dröjsmål göra en anmälan om att ett barn misstänks fara illa eller riskerar fara illa till socialnämnden. Hälso- och sjukvården samt tandvården ska vid misstanke om att ett barn far illa göra en anmälan, en anamnes, medicinsk undersökning av barnet samt dokumentera det som inträffat.

Anmälningsskyldigheten gäller oavsett om det är barnet själv eller barnets närstående som är i kontakt med hälso- och sjukvården samt tandvården. Misstanke om att barn far illa kan t.ex. uppstå utifrån en bedömning av förälderns eller syskonets situation, oavsett om barnet är närvarande eller inte.
Region Kronoberg har en gemensam handlingsplan vid misstanke om våld i nära relationer och/eller när barn far illa, som gäller för alla verksamma inom Region Kronoberg. Till handlingsplanen finns ett kunskapsunderlag som ger dig större förståelse för begrepp, symtom, effekter och juridiskt ansvar kring våld i nära relationer och barn som far illa.

För att nå handlingsplanen och kunskapsunderlaget klicka på länken nedan. 

Region Kronobergs handlingsplan och kunskapsunderlag

Rutin för orosanmälan Folktandvården:

Barn som far illa FTV, pdf, öppnas i nytt fönster (intern länk)

Rutin för orosanmälan för externa aktörer: 

Barn som far illa, pdf, öppnas i nytt fönster

Rutin för barn som uteblir från tandvården

Barn med stora behandlingsbehov är ofta barn som uteblivit upprepade gånger. Det är av stor vikt att försöka ha en god kontakt med vårdnadshavaren. Förutom den skriftliga kallelsen ska vårdnadshavaren sökas per telefon. Alla uteblivanden och försök till telefonkontakt ska dokumenteras i journalen. Observera att ungdom som fyllt 18 år är myndig.

Rutin för Folktandvården för uteblivande barn:

Rutin uteblivande barn, FTV, Intern länk, öppnas i nytt fönster

Rutin för externa aktörer för uteblivande barn:

Rutin uteblivande barn, externt, pdf, öppnas i nytt fönster

Breven för interna hittas i T4. Breven för externa hittas här. Breven ligger under Orosanmälan:

 Tandvård för barn och unga vuxna

Anamnesen och hälsodeklarationen ska uppdateras vid varje revisionsundersökning.

Ansvarig tandvårdspersonal ska ha kännedom om den enskilda patientens hälsotillstånd.

Odontologiska sjukdomar eller tillstånd får inte försvåra det medicinska tillståndet på kort eller lång sikt.

I de fall sjukdomen i sig ger upphov till ökad risk för munsjukdom är det vårdgivarens uppgift att sätta in förebyggande åtgärder. Såvida föräldrar lämnar återbud i samband med munhälsokontrollen vid 1 och 2 årsåldern p.g.a. kronisk sjukdom/funktionsnedsättning är det viktigt att orsaken antecknas i journalen samt att ansvarig tandläkare informeras för ställningstagande till en ny kallelseplan.

Behandling bör utföras med särskild hänsyn till barnets sjukdom/funktionsnedsättning, som kan kräva t.ex. särskild inskolning, sedering eller annan förberedelse. Samråd med ansvarig läkare eller behandlingsteam.

Konsultation hos eller remiss till specialist i pedodonti vid kronisk sjukdom funktionsvariation/syndrom kan behövas.

Information om sällsynta sjukdomar och mindre kända funktionshinder finns bland annat på:

Socialstyrelsen, sällsynta hälsotillstånd, öppnas i nytt fönster 

Mun-h-center, öppnas i nytt fönster

Sällsynta diagnoser

Ågrenska 

På följande sidor ges exempel på tillstånd och sjukdomar som kan påverka orala förhållanden och/eller oral funktion och som kräver speciell uppmärksamhet och omhändertagande.

Medicinska riskfaktorer 

Astma/allergi

Förhöjd kariesrisk p.g.a. medicinering, eventuell olämpliga kostvanor och dryckesvanor vid muntorrhet. Gingivit/parodontitrisk är högre vid eventuell medicinering med korticosteroider. Informera att patienten ska skölja munnen med vatten direkt efter medicinering.

Obs! Även risk för allergi mot odontologiska material.

Neuropsykiatriska diagnoser

Barn med autism, autismliknande tillstånd karakteristiska symtom är bl. a. starkt begränsad förmåga att interagera med omvärlden och uttalade kommunikationssvårigheter. Stereotypa rörelsemönster och tvångshandlingar förekomma.

Autismspektrumstörning medför i sig ingen risk för nedsatt munhälsa, men försvårar ofta introduktion av munhygien och undersökningar i tandvården.

Barn med ADHD är överaktiva, har svårt att koncentrera sig och kontrollera impulser.

Barn med neuropsykiatriska diagnoser behöver ofta lång inskolning.

Kooperation till tandbehandling kan vara svår att uppnå och vilket kan innebära omfattande träning och förberedelse med t.ex. bilder på behandlingsrum, -stol och olika behandlingsmoment. Träningen bör starta så tidigt som möjligt. Byte av behandlare och behandlingsrum bör undvikas.

Då ev lagningar, extraktioner mm i denna gruppen kan vara svåra att utföra är det viktigt att de hålls friska, med lite tätare kontroller då ev narkosbehandling som kan behövas har väntetider.

Blodsjukdomar och onkologiska diagnoser

Munslemhinneförändringar av olika slag p.g.a. medicinering och eventuell strålningsterapi medför stora besvär för barnet. Munsköljning med Andolex kan medföra lindring. Andolex är antiinflammatoriskt och smärtstillande. Ska endast användas på barn över 12 år, maximalt 1 vecka i taget. Muntorrhet förekommer speciellt vid och efter strålningsterapi och medför förhöjd kariesrisk.

Tandutvecklingsstörningar kan förekomma p.g.a. medicinering och strålningsterapi.

Tandbehandling i samråd med ansvarig läkare.

Se även riktlinjer för antibiotikaprofylax på Region Kronobergs hemsida:

Antibiotikaprofylax

Blödningssjukdomar

Se ”Odontologisk vårdprogram för barn och ungdomar med blödningssjukdomar” på Region Kronobergs interna hemsida:

Tandbehandling i samråd med ansvarig läkare

Vårdprogram för barn och ungdomar med blödningssjukdomar.

Celiaki

Ökad kariesrisk p.g.a. avvikande kostvanor. Tandutvecklingsstörningar kan förekomma.

CP-skada

Gingivit/parodontit – p.g.a. problem med munhygien. Karies – av samma skäl, samt olämpliga kostvanor.

Bettutvecklingsstörningar och oralmotoriska störningar p.g.a. av hyper/hypotoni i ansiktets muskulatur samt ökad muskelaktivitet, t ex i tungan.

Diabetes mellitus

Gingivit/parodontit – förhöjd risk vid svårinställd diabetes, vilket är vanligt i barn – och ungdomsåren. Nedsatt salivsekretion kan förekomma.

Down´s syndrom

Gingivit/parodontitrisk föreligger p.g.a. brister i immunförsvaret och problem med munhygien i en del fall.

Oralmotoriska störningar bör behandlas tidigt, helst i behandlingsteam med barnhabilitering och pedodontin och vid behov ortodontist.

Störningar i bettutveckling och eruption är vanliga, t ex försenad eruption, aplasier. Organiskt hjärtfel finns hos ca 40 %.

Epilepsi

Ökad risk för gingival hyperplasi kan förekommer vid medicinering; tillståndet kräver ökade insatser avseende munhygien/uppföljning. Observera risken för tandskador vid anfall.

Hjärtsjukdom

Kariesrisk p.g.a. svårigheter med kost och munhygien. Förhöjd gingivitrisk hos barn med obehandlat cyanotiskt hjärtfel.

Obs! Tandbehandling, även depuration, kan i de flesta fall utföras utan speciella åtgärder men kan i vissa fall kräva endocarditprofylax. Rådgör med ansvarig läkare.

Se riktlinjer för endokarditprofylax

Immunbristtillstånd

Primära immunbristtillstånd kan utgöras av brist på IgA, IgG, cyklisk neutropeni, agammaglobulinemi eller kombinationer. Olika komponenter i immunförsvaret kan drabbas. Förhöjd infektionsrisk föreligger, med herpesinfektioner, candidos och ökad känslighet för bakteriella infektioner.

HIV/AIDS tillhör gruppen sekundära immunbristtillstånd. Hit räknas även immunbristtillstånd efter kemoterapi vid malign sjukdom, bortstötningsreaktion efter transplantation och bristtillstånd efter långvarig korticosteriodbehandling.

Förhöjd risk för karies och gingivit.

Juvenil ideopatisk artrit (JIA)

Karies/gingivitrisk är förhöjd p.g.a. minskad salivsekretion. Nedsatt rörlighet i armar och händer försvårar munhygien; nedsatt gapningsförmåga försvårar ofta behandling. Bettutvecklingsstörningar p.g.a. käkledsengagemang kan uppstå.

Laktosintolerans

Kariesrisk föreligger p.g.a. avvikande kostvanor. Barnen tål inte mjölk och mjölkprodukter.

Missbruk

Munhålan kan i många fall spegla drogmissbruk. Missfärgningar av tänder och slemhinnor, erosionsskador, tandfrakturer eller omfattande kariesskador kan ge indikation på drogmissbruk. I vissa fall är skadorna typiska för ett visst missbruk, exempelvis tandfrakturer hos heroinister eller missfärgningar och buckalkaries hos haschrökare. Skadorna blir vanligare och mera uttalade över tid.

Organtransplantation

Munslemhinneförändringar framför allt gingivala hyperplasier uppstår p.g.a. medicinering. Ökade insatser krävs avseende munvård. Risk för att förlora transplanterade organ finns vid tandinfektioner.

Tandutvecklingsstörningar kan förekomma p.g.a. medicinering.

Tandbehandling i samråd med ansvarig läkare

Se även riktlinjer för antibiotikaprofylax.

Psykiska sjukdomar

Kooperationsproblem ska uppmärksammas. Kariesrisken är stor om salivnedsättande medicinering förekommer.

Skelettsjukdomar

Mineraliseringsstörningar, eruptionsstörningar och bettanomalier kan iakttas i varierande grad.

Muskelsjukdomar

Kariesrisken kan vara förhöjd p. g. a. nedsatt muskelfunktion och styrka vilket kan påverka förmågan till munhygien och ge försämrad rörlighet i oral muskelatur.

Strålbehandling

Kariesrisken är mycket förhöjd p.g.a. nedsatt/upphörd salivsekretion under en period. Munslemhinneförändringar medför smärttillstånd som försvårar munhygien. Tandutvecklingsstörningar är en vanlig följd av strålningsterapi mot ansiktet.

Tandbehandling i samråd med ansvarig läkare

Se även riktlinjer för antibiotikaprofylax

Ätstörningar, dugg- sväljsvårigheter

Erosioner av emalj kan iakttas framför allt palatinalt i överkäken, p.g.a. alltför intensiv munhygien, kräkningar och sura uppstötningar. Ungdomar med ätstörning medger sällan att de har denna sjukdom, men rådgivning kan ges med avseende på det tillstånd de har i munnen. Uppmana patienten att rengöra munnen med vatten att inte borsta tänderna efter kräkning eller uppstötning, utan istället borsta tungan, där magsyra dröjer kvar bland papillerna och förlänger perioden med lågt pH efter kräkning.

Daglig munsköljning med fluorlösning rekommenderas, särskilt efter kräkning/uppstötning.

Registerara ev erosioner ( 3 olika grader finns i T4)

Särskilt omhändertagande krävs såväl psykologiskt som odontologiskt.

Frekventa öron- och/eller övre luftvägsinfektioner

Kariesrisken är förhöjd hos barn med otiter och andra återkommande infektioner p.g.a. medicinering, febertillstånd, munandning eller olämpligt val av dryck vid feber. Ökad risk för rädsla vid behandling, oftast på grund av tidiga smärtupplevelser i samband undersökningar mm vid besvär

Kooperationsproblem är vanliga.

Vid all tandvård är det viktigt att både barn och ungdomar får tid att lära sig hur behandling går till. En bra metod för inskolning är ”inskolningstrappan” som är individuell för olika patienter. Patienten tränas i att positivt acceptera ett steg i taget. För att vänja barnet använder man sig lämpligen av ”tell-show-do”-metoden. Berätta först, visa sedan, sist provar man. Bilder kan med stor fördel användas i samband med inskolningen och överbryggar en del språkproblem samt koncentrationsstörningar.

Förslag till inskolning enligt tell-show-do–metoden inför undersökning/profylax

1. Komma in i behandlingsrummet.
2. Titta på stolen, spola vatten, prova sugarna, titta på spegel och lampa.
3. Sitta i stolen.
4. Spegel i munnen.
5. Sond på nagel och på tand.
6. Bläster på hand och på tand.
7. Sug på handen och på tand.
8. Ligga ner i behandlingsstolen.
9. Undersökning med spegel, sond och bläster.
10. Polera med pasta på nageln och tänder.

Samtliga inskolningsmetoder innebär att man introducerar ett steg i taget. Vid varje steg ska patientens reaktion observeras. Om patienten accepterar detta steg, fortsätter man med nästa. Om patienten inte accepterar ger man patienten mer tid och fortsatt träning.

Sprutträning

Alla barn som behöver anestesi och inte har fått bedövning i munnen bör genomgå inskolning för injektion. Sprutträningen kan gärna ske med hjälp av metoden ”sprutträning på servett”. Därefter kan ett besökstillfälle bokas för att injicera några droppar bedövning i den vestibulära slemhinnan – som ett sista steg innan planerad behandling under lokalanestesi. Inskolningen görs lämpligen av den som kommer att lägga bedövningen då tillit inte är överförbart.

Tänk på att metoden ”sprutträning på servett” är oftast inte lämplig för barn under ca 6-7 år. För barn under ca 6 år bör man överväga kombination med någon typ av sedering för behandling som kräver bedövning. Barnets mognadsgrad måste beaktas.

Så här skriver Socialstyrelsen i Nationella Riktlinjer:

Karies är vanligt förekommande men kan förebyggas.

Förebyggande och sjukdomsbehandlande åtgärder är våra viktigaste insatser.

För att ändra ohälsosamma levnadsvanor behövs rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal, detta gör att det finns ökat behov av kompetens för sådant stöd till beteendeförändringar.

Reparation av en enstaka tand påverkar inte personens kariessjukdom i stort. Det är därför viktigt att förebyggande och sjukdomsbehandlande åtgärder sätts in parallellt med operativa åtgärder (exkavering och lagning) för att motverka fortsatt sjukdomsutveckling i bettet."

I vårt omhändertagande av barnen måste vi identifiera orsak, risk, riskfaktorer och sjukdomsaktivitet för karies. Eliminera orsakerna och följa upp progression och ev. operativt behandla vid behov.

Icke operativ kariesterapi

Små (initiala) kariesskador kan behandlas icke operativt. Syftet med denna behandling är att kariesskadan ska avstanna, och att vi undviker en reparativ åtgärd. Samtidigt som vi behandlar intialkaries minskar risken för att nya kariesskador ska uppstå.

Metoder för icke operativ kariesterapi:

• Patientmedverkan. Patienten bör förstå hur karies bildas, att det finns kariesskador som behöver behandlas och hur denna behandling går till. Det är en fördel att använda motiverande samtalsteknik vid diskussion med patienten.
• Minskad intagsfrekvens med tyngdpunkt på uppehåll mellan intagen på minst 3 timmar.
• God munhygien.
• Fluoridtillskott egenvård:
  Tandborstning 2 ggr dagligen med fluoridtandkräm, 1000-1450 ppm. Om det är möjligt för patienten att borsta 3 ggr per dag ger detta ett bra tillskott av fluorid.
  Tandborstning 2 ggr dagligen med högfluoridtandkräm, 5000 ppm. Kan användas på rekommendation av tandläkare eller tandhygienist från 16 års ålder.
  Andra fluoridtillskott kan övervägas vid behov.
• Fluoridbehandling på kliniken:
  Fluoridlackning 2-4 ggr per år.

Operativ kariesterapi

Primära tänder

En primär tand behandlas med beaktande av tandens kvarvarande tid och bettsituationen. 

All behandling av barn ska föregås av systematisk inskolning. Sedering bör ges vid omfattande behandling och/eller låg ålder.

Smärtfrihet ska eftersträvas vid all behandling. Använd vid behov anestesi.

0-2 år

Huvudvikten i omhändertagandet läggs vid orsaksinriktade och förebyggande åtgärder.

Manifest karies förekommer oftast i ök-incisiver och ocklusalt på 54, 64.

Kariesskador på buckala tandytor och i överkäksincisiver kan ofta avstanna om tid för remineralisering finns, tänderna behandlas med fluoridtillförsel i kombination med god plackkontroll. Om kariesskadorna avstannar och ytan blir mörk och hård behövs ingen operativ behandling.

Kariesterapeutisk slipning eller handexcavering +IRM-förband är bra behandlingsalternativ vid omfattande eller atypiska skador och bör utföras under lämplig sedering. Extraktion under sedering rekommenderas för tänder med dålig prognos.

Vid omfattande kariesskador krävs ofta behandling under narkos. Efter narkosbehandling är profylax uppföljningen mycket viktig, för att förhindra nya kariesskador.

3-6 år

Det är mer angeläget att bevara andra primära molaren och hörntanden än första primära molaren. Hörntänder har större betydelse än incisiver.

Approximal manifest karies på primära molarer: klass II-fyllning eller extraktion, beroende på tandens form, kariesskadans läge och utbredning etc . Vid omfattande kariesskador på första primära molaren bör extraktion övervägas eftersom risken för platsbrist i normalbettsfallet är liten och ofta kompenseras i tandväxlingen.

Fissurförsegling av primära molarer kan vara motiverat vid hög kariesrisk.

Samverkan med Barnhälsovården (BHV)

När det gäller barn, 0-5 år, med omfattande karies samarbetar tandvården med Barnhälsovården (BHV). Barnhälsovården kan då uppmärksamma barnet och familjens matvanor på ett bättre sätt.

Det är behandlare i Folktandvården som via färdig brevmall i T4 skickar meddelande till barnets BHV.

7-12 år

Manifest karies i primära tänder skall behandlas på ett sådant sätt att barnet slipper få ont i tänderna och god munhygien skall kunna upprätthållas.

Karies distalt på andra primära molaren innebär stor kariesrisk för 6-årsmolarens mesialyta och skall behandlas. Skydda permanenta molaren för att undvika skada vid preparation.

Approximal manifest karies på primära molarer: klass II-fyllning eller extraktion, beroende på tandens form, kariesskadans läge och utbredning etc.

Då 6-årständerna nått ocklusionskontakt i normalbettsfall minskar betydelsen även av andra primära molaren. Vid avsaknad av ocklusionslåsning finns risk för tandvandringar i sidopartierna. Detta sker snabbare i överkäken än i underkäken, då ök 6-an snabbt roterar och mesialvandrar vid förlust av andra primära molaren.

Fyllningsmaterial, primära tänder

• Glasjonomerfyllning är förstahandsalternativ vid god kooperation.
• Resinmodifierad glasjonomercement.
• IRM-förband alt Fuji Pink rekommenderas om kaviteten inte är kariesfri.

Permanenta tänder

Ocklusalytan:
Fissurförsegling vid karieserfarenhet i primära bettet.

Fissurförsegla molarer med djupa fissurer samt även grunda fissurer vid hög kariesrisk(riskgrupp 2 och 3).

Resinmaterial utan filler eller fluor rekommenderas.

Reförsegla ytor som förlorat sin försegling och som fortfarande är kariesfria. Epidemiologisk uppföljning visar att huvuddelen av de fyllningar som utförs på barn och ungdom fortfarande görs i molarernas ocklusalytor. I terapiplaneringen skall ingå planering för lämplig tidpunkt för fissurförsegling.

När 6:orna börjar eruptera bör föräldrarna informeras om att det är viktigt att borsta dessa tänder extra noga under tiden då de är under eruption.

Manifest karies

Ocklusal kariesskada restaureras med kompositfyllning. Vid små ocklusala kariesskador är det väsentligt att även behandla kliniskt friska fissurer på samma tand med t ex fissurförsegling för att minska risken för ny karies i redan behandlad yta.

Approximalytan

Manifest karies

Bedöm kariesskadans progressionshastighet, djup och antalet approximala kariesskador hos individen.

Vid låg progressionshastighet, liten utbredning, få approximala angrepp: avvakta med restaurering och behandla nonoperativt.

Behandla operativt vid risk för snabb progression eller tydlig dentinutbredning. Stegvis exkavering används vid djupa kariesskador.

Obs! Granntandsskydd!

Buckal- och lingualytor

Karies på buckala och linguala ytor är tecken på hög kariesaktivitet. Behandla skadorna operativt när kavitet finns. Behandla också kariessjukdomen, se icke- operativ kariesterapi.

Fyllningsmaterial, permanenta tänder:

Använd kompositmaterial och dentinbonding. Fyllningsmaterialet ska innehålla röntgenkontrast. Använda material dokumenteras i journalen.

Vid djupa kariesskador i unga permanenta tänder rekommenderas isolering av pulpanära dentin.

Hypomineraliserade incisiver och molarer benämns ofta MIH: molar incisor hypomineralization.

Se separat kapitel om MIH.

Behandling av gravt kariesskadade bett

God tandhälsa är idag en självklarhet för flertalet barn och ungdomar i Sverige. Fortfarande finns dock barn i behov av särskilt omhändertagande p g a grava kariesskador.

Bakgrunden kan vara uteblivande från tandbehandling under långa perioder, bristande insikt eller omsorgsförmåga hos vårdnadshavare, barn och ungdomar i kris eller invandrarbarn utan tandvårdsvana i familjen och med annorlunda kulturell tradition.

Första kontakten föranleds ofta av akuta besvär och kan ställa stora krav på klinikens serviceförmåga.

Utredning

Försök att skapa förtroendefulla relationer och respektera patientens integritet. Lyssna på patientens/ familjens önskemål och sträva efter överenskommelser. Barn och ungdomar med stort behandlingsbehov har ofta uttalad tandvårdsrädsla, även för små åtgärder.

Anamnes

Anamnesupptagning bör ske med hjälp av förälder eller annan vuxen – vid behov även tolk. Minderåriga anhöriga bör inte användas som tolk. Var uppmärksam på att information kan ”sållas bort” i översättningen om tolken inte är professionell. Kronisk sjukdom, medicinering, allergi är väsentliga uppgifter.

Status

Klinisk undersökning och registrering utföres så noggrant som situationen medger, senare kompletteringar kan bli nödvändiga. Röntgenundersökning, förslagsvis som panorama, bör utföras. Om möjligt kliniska foton tidigt i behandlingen.

Terapiplanering

Kort sikt:

Akuta problem lindras, t ex genom grovexcavering och IRM.
Stötta patienten till att förbättra egenvården (kostfrekvens, munhygien, fluoridtillförsel).
Inskolning till att klara behandlingen. Använd tolk vid behov.
Överväg remiss till Pedodontist

Lång sikt:

Planeringen bör avse behandling i längre perspektiv. Involvera specialist(er) redan i planeringen.

Egenvård

Familjen och patienten behöver upplysas om sitt eget ansvar för tand- och munhälsa. Egenvård med rimliga kostvanor, fungerande munhygien och fluoridtillförsel och är en förutsättning för att operativ behandling ska vara ändamålsenlig på sikt.

Behandling

Använd effektiv smärtkontroll och var generös med sedering, alternativt behandling under narkos.

Gör det möjligt för patienten att kunna borsta tänderna utan att det gör ont.

Behandla all karies nonoperativt och vid behov operativt. Använd successiv excavering vid stora kariesskador.

Om hänsyn tas till bettutveckling kan extraktion av destruerade molarer i de flesta fall ge ett funktionellt bra resultat. Samråd med ortodontist.

Om ingrepp som t ex extraktioner upplevs som traumatiskt av patient är det bra att samverka med annan tandläkare med intresse för, och kompetens
inom sedering.

Uppföljning

Kontinuerlig uppföljning kan behövas under lång tid. Det är viktigt att utvärdera effekten av insatta åtgärder och resurser.

Profylax och inskolningsprogram på hemmakliniken efter tandbehandling under narkos p.g.a. omfattande karies

Barn- och ungdomar som har genomgått tandbehandling under narkos p.g.a. omfattande karies löper påfallande hög risk att få nya kariesangrepp. Med anledning av detta finns det ett större behov av extra insatser från tandvårdens sida. Patienten bör betraktas som riskpatient i ytterligare 12-24 månader. Därför rekommenderas att patienten kallas tätare för orsaksinriktade profylaktiska åtgärder (kostfrekvens, hygien samt fluoridbehandling) samt inskolningar på hemmakliniken under närmaste 6 månader efter tandbehandling under narkos. Därefter bör en ny utvärdering/terapiplanering göras.

MIH är en emaljmineraliseringsstörning i någon/några av första permanenta molaren och ibland även incisiver. Prevalensen för MIH är 15-18 % i Sverige (2,4-40,2%). Orsaken till MIH är inte känd.

Mineraliseringsstörningen visa sig som välavgränsade opaka fläckar i emaljen. Störningen är kronologisk eftersom den drabbar incisiver och 6:års molarer, som mineraliseras under samma tidsperiod. Även primära andra molarerna och kusptopparna på de permanenta hörntänderna mineraliseras delvis under denna period och kan uppvisa samma typ av förändring som vid MIH.

För att diagnos MIH ska kunna ställas skall följande kriterier vara uppfyllda:

• Kvalitativ emaljutvecklingsstörning (hypomineralisation) i form av välavgränsade opaciteter med eller utan sönderfall
• Minst en av 6:års molarerna ska vara drabbade. En eller flera incisiver kan också vara drabbade samtidigt, men för att diagnos MIH skall kunna ställas, måste även minst en 6:års molar vara drabbad

Differentialdiagnos Amelogenesis imperfekta, Dental fluoros bör övervägas vid tecken på mineraliseringsstörning och vid osäkerhet bör remiss skickas till Pedodontin för utredning.

Barn med MIH genomgår i genomsnitt tio gånger fler tandbehandlingar eftersom 6:or med MIH drabbas lättare av karies och/eller frekventa besvär med ökad risk för tandvårdsrädsla.

Att tänka på inför behandling vid MIH

• Tidig riskbedömning och prognos för terapiplanering vid 8-9 års ålder
• MIH delas in i mild, måttlig och grav mineraliseringsstörning
• Rekommendera tandborstning med fluoridtandkräm alternativt klorhexidintandkräm med fluorid som Paroex för att minska besvär med isningar initialt, 2min 2ggr/dag och att förälder borstar barnets tänder
• Rekommendera fluoridsköljning om hypersensibilitet, annan tid än vid tandborstning
  6-12 år: 0,2% fluoridsköljning, bör inte överskridas mer än 3ggr/veckan
  Över 12år: fluoridsköljning 1gång dagligen
• Regelbunden inskolning och profylax med fluoridlack, intervall beroende på munhygienstatus och behandlingssvårighet men minst var 3dje månad till tandsköterska/tandhygienist
• Undvik blästra på dess tänder pga kraftiga isningar, utan torka med bomullspellets
• Minska hypersensibilitet genom försegling av defekter på 6:or med MIH och förstahandsval är glasjonomer men även IRM kan användas
• God smärtkontroll och smärtprofylax med analgetika rekommenderas, se vårdprogram för analgetika till barn

Behandling vid MIH

• Det är patientens symtom och tandens prognos som avgör när och om 6:or kan behållas eller extraheras och affekterade kuspar, randvulster medför sämre prognos
• Lämpligt med Panoramaröntgen vid 8-9 års ålder för översikt och anlagsbedömning inför terapiplanering
• Finns osäkerhet vid prognosbedömning av 6:or är det lämpligt att komplettera med intraorala foton och konsultera Pedodontin
• Om agenesier av 7:or, 5:or eller andra permanenta tänder och/eller avvikande bettstatus som tillexempel postnormalt bett, saknat ocklusalt stöd eller om patienten ska erhålla ortodontibehandling ska Ortodontin konsulteras
• 6:or med dålig långtidsprognos bör extraheras vid 8-9 års ålder för att minska tiden med besvär samt för att använda barnets tillväxt och tandväxling för spontan luckslutning
• 6:or med diagnos MIH är mer känsliga och svårbedövade vilket föranleder att extraktion bör ske under någon form av sedering som lustgassedering, sedering med Midazolam
• Vid diagnos MIH grav, måttlig till grav på en eller två 6:or bör barnet inskolas för lustgassedering för extraktion under lustgassedering alternativt Midazolam sedering
• Om diagnos MIH grav, måttlig till grav på tre eller fyra 6:or rekommenderas remiss till Pedodontin vid 8 års ålder eller tidigare beroende på om barnet har omfattande besvär, för extraktion under narkos vid 8-9 års ålder

Dentala erosioner, tandvård, öppnas i nytt fönster

De flesta tandskador sker bland barn och ungdomar. Vartannat barn råkar ut för skada, pojkar dubbelt så ofta som flickor. Situationen upplevs ofta mycket uppskakande och oroande av såväl patient som förälder. Tandvårdsteamet, som ska ta hand om och reda ut den ofta komplicerade situationen, behöver vara väl förberett och skapa lugn och trygghet. Smärtlindring typ alvedon kan ges direkt vid ankomst om detta ej tagits tidigare.

Anamnes

Vid undersökningstillfället är det viktigt att först få en uppfattning om patientens allmäntillstånd och skadans omfattning. Vid misstanke om allvarlig skada kontakta genast läkare eller vårdcentral.

Följande frågor bör ställas för att säkerställa en korrekt diagnos:

• När, var och hur inträffade skadan?
• Har patienten varit medvetslös, illamående, kräkts eller haft huvudvärk?
• Har bettet påverkats, är sammanbitningen och rörligheten i underkäken oförändrad?
• Har patienten någon allergi eller annat sjukdomstillstånd som kan påverka behandling eller läkning?

Klinisk undersökning bedömning

Undersökningen omfattar extra- och intraoral undersökning. Patienten undersöks först extraoralt och därefter intraoralt. Registrera alla mjukvävnadsskador. Djupa sår granskas noga med tanke på främmande kroppar och tandfragment. De skadade tänderna undersöks avseende lägesförändring, rörlighet, frakturer, perkussions- och tryckömhet, färgförändringar och sensibilitet.

Fotografering av traumaregionen vid första besökstillfället bör om möjligt genomföras. Detta inte minst för att kunna göra en säkrare bedömning i samband med uppföljningen. Dokumentation med fotografering rekommenderas även vid uppföljningsbesöken.

Röntgenundersökning

En fullständig röntgenundersökning av det skadade området och granntänder är avgörande för att bedöma skadan på omgivande vävnader, graden av rotutveckling och eventuell närhet till permanenta tandanlag. Det är önskvärt med bilder tagna ur olika vinklar för att uppmärksamma rotfrakturer och även mindre skador.

Relaterade länkar

Traumariktlinjer, pdf, öppnas i nytt fönster

Läs mer på medicinska riktlinjer, akuttandvård och akuta situationer, jourhavande käkkirurg 

Dental Trauma Guide, öppnas i nytt fönster

För att kunna ta del av allt material på Dental Trauma Guide behöver du först registrera dig. Det gör du genom att gå in på länken nedan, registrerar dig och väljer din e-post från Folktandvården Kronoberg samt ett eget lösenord.

Inloggning till Dental Trauma Guide, öppnas i nytt fönster

Omhändertagande och behandling ska ske på ett förtroendeskapande sätt så att patient och anhöriga känner största möjliga trygghet. Systematisk inskolning med acceptgradering ska vara grund för all tandbehandling.

God smärtkontroll och vid behov sedering är viktiga faktorer för att skapa en positiv attityd till tandvård. Information och förberedelse inför injektion är av stor betydelse liksom kontroll av anestesins effekt innan behandling påbörjas. På så sätt kan i många fall tandvårdsrädsla och/eller behandlingssvårigheter undvikas.

Analgetika

Se Analgetika till barn

Ytanestetikum

Ytanestesi bör användas före injektion. Lidocain ATL 5 %, Xylocainsalva 5 % eller motsvarande beredning rekommenderas och bör appliceras under minst två minuter, gärna upp till 4 minuter.

Lokalanestetika

Gällande aktuella lokalanestetiska preparat samt dosering hänvisas till senaste versionen av tandvårdens läkemedel:

Tandvårdens läkemedel, pdf öppnas i nytt fönster (intern länk) 

Ny riktlinje för sedering

Folktandvården Kronoberg har en styrgrupp som ansvarar för att besök görs i skolor inom respektive kliniks områdesansvar. Besöken kan vara fysiska eller digitala och för de yngre barnen utförs de med dramapedagogik

• Förskoleklass, besök med ”lektion” i munhälsa
• Lågstadiet, klass 2 besök med lektion i munhälsa
• Mellanstadiet, klass 5 besök med lektion i munhälsa

Fokus ska vara på vikten av tandvila och att borsta tänderna morgon och kväll med fluoridtandkräm.

Vid varje besök i skolan ger vi barnen en tandborste och en liten tandkrämstub

• Högstadiet, besök i klass 7 i riskområden
• Gymnasiet, medverka i skolan under hälsoveckor med inriktning frisktandvård
• I uttalade riskområden skölja med fluorid, Dentan 0,2 %, en gång/ vecka.
• Speciella riktade insatser kan göras mot grupper av barn som är nyinflyttade till Sverige, med fokus på tandborstning.

Riskområden - Ohälsotal

Riskområden (riskkliniker) räknas fram genom ett ohälsotal, DS per undersökta. Ohälsotalet visas i analysverktyget QlikView.

Fluorid i Tandvården.pdf, öppnas i nytt fönster

Kostrådgivning och kostrekommendationer överensstämmer oftast för såväl allmän som oral hälsa.

De allmänna rekommendationerna om kost och kostvanor är oftast mycket enkla. För god tandhälsa är undvikande av småätande och god munhygien viktigt.

Tidigt grundlagda, goda kostvanor ger bäst förutsättningar för framtiden.

Livsstil

Kostvanor är beroende av livsstil. Det är väsentligt att kunna möta familjer/barn/ungdomar i deras situation och föreslå förbättringar utifrån den. Alltför höga mål och ambitiösa program för den enskilde löper risk att bli orealistiska.

Förändring av kostvanor är erkänt svår att uppnå, och målet för vår kostupplysning är att förmå alla föräldrar att ge sina barn bra kostvanor från början.

Förbättring av kostvanor med tyngdpunkt på frekvens är grundläggande för att undvika karies och särskilt väsentlig då munhygienen är dålig.

Kulturbakgrund

Kulturtradition har stor betydelse för kostvanorna.

I många av världens länder är vattenledningsvattnet inte drickbart, och det är naturligt att köpa läsk/sötad dryck även till små barn.

Uppfattningen om vad som är bra för små barn att äta växlar också i olika kulturkretsar. I vissa länder är det vanligt att söta mjölk med socker.

Amning

Bröstmjölk är spädbarnets naturliga och bästa kost, och amning rekommenderas av all barnmedicinsk expertis.

Kostproblem

Kronisk sjukdom, allergier, tillfälliga infektioner eller krissituation i familjen kan orsaka tillfälliga eller mer bestående avvikelser beträffande kostvanor – ofta till det sämre. Individuell rådgivning är väsentlig. ”Försämring” som medför kariesrisk kan i viss utsträckning kompenseras med förbättrad munhygien, fluoridtillskott etc.

Barn och ungdomar med funktionsnedsättning kan ha nedsatt oralmotorisk förmåga. Tugg och sväljproblem kan medföra långa måltider, kvarliggande matrester i munnen och nedsatt förmåga till rengöring i munhålan med hjälp av tunga och läppar/kinder.

Ätstörningar

Anorexi och bulimi medför risk för såväl erosioner som förhöjd kariesaktivitet. Rekommendera munsköljning med fluoridlösning eller mineralvatten i samband med självframkallad kräkning. Tandborstning av tänderna bör undvikas efter kräkning, i stället rekommenderas att borsta tungan för att eliminera effekt av magsyra som dröjer kvar på tungan.

Missbruk

Drogmissbruk förändrar ofta individens sociala situation inklusive kostvanor drastiskt.

Inom barn- och ungdomstandvården kan klorhexidin användas vid t.ex. gingivit, efter operation eller i samband med kariesskada.

Tandkräm utan natriumlaurylsulfat bör användas i direkt anslutning till klorhexidinbehandling. Natriumlaurylsulfat inaktiverar klorhexidin.

Exempel på tandkräm utan natriumlaurylsulfat är Sensodyne och Zendium.

Om barnet inte kan skölja tvättas munnen med bomullspinne doppad i klorhexidinlösning. Om Paroex munskölj inte är tillgängligt rekommenderas Hexident munsköljvätska 1mg/ml.

Nedan anges tillstånd när användning av klorhexidin är motiverad.

Läkning efter operation och vid sårskada och tandluxation i samband med olycksfall

Munsköljning med 0,12 % klorhexidin (Paroex munskölj) 2 gånger dagligen i en vecka. Vid fördröjd läkning kan behandlingsperioden förlängas.

Gingivit som inte svarar på munhygieniska åtgärder

Behandling på klinik inleds med polering med 1 % klorhexidingel (Corsodyl munhålegel) och approximal rengöring med tandtråd doppad i samma gel. För hemmabruk rekommendera tandborstning med 1 % klorhexidingel (Corsodyl munhålegel) eller kombinera den ordinarie tandborstningen med sköljning med 0,12 % klorhexidin (Paroex munskölj) 2 gånger dagligen i en månad. Uppföljning efter en månad. Rekommendera därefter ett individuellt anpassat profylaxprogram.

Traumatisk ulcerativ gingival lesion (TUGL)

Sätt ut all tandborstning. Rekommendera munsköljning med 0,12 % klorhexidin (Paroex munskölj) 2 gånger dagligen under 2 veckor eller till dess läkning uppnåtts. Korrigera tandborstningsteknik.

Nekrotiserande ulcerativ gingivit (NUG)

Den lokala behandlingen inleds med polering med 1 % klorhexidingel (Corsodyl munhålegel) och approximal rengöring med tandtråd doppad i samma gel. Tillståndet kräver oftast systemisk behandling med antibiotika. För hemmabruk munsköljning med 0,12 % klorhexidin (Paroex munskölj) 2 gånger dagligen under 2 veckor eller till dess läkning uppnåtts.

Intraoral svampinfektion

Sköljning med 0,12 % klorhexidin (Paroex munskölj) 2–4 gånger dagligen i minst en månad.

Vid allvarlig svampinfektion i munhålan bör andra behandlingsmetoder väljas.

Smärtsamma orala tillstånd som försvårar munhygieniska åtgärder (till exempel akut herpetisk gingivostomatit, afte)

Skölj, alternativt badda, med 0,12 % klorhexidin (Paroex munskölj) 2 gånger dagligen under 1–2 veckor för att underlätta rengöring av munhålan under sjukdomsperioden.

Hög kariesaktivitet

Det finns ingen vetenskaplig evidens för att klorhexidin har någon effekt vid behandling av karies.

Salivsekretionstest och salivprovstagning kan användas som ett led i utredningsarbetet. Vid behov eller misstanke skickas remiss till pedodontin. 

Salivsekretionshastighet

Patienten tuggar en bit paraffin mjuk och sväljer saliven som produceras. Därefter påbörjas tidtagningen. Patienten tuggar på paraffinbiten i 5 min och spottar ut bildad saliv. Beräkna antalet ml, bortse från ev. skumskikt. Lågt värde: <0,5 ml/min för barn under 12 år och <0,7 ml/min för barn över 12 år.

Salivprovtagning

Med Cariotest kan man mäta salivens pH och buffringskapacitet, mängden mutansstreptokocker och lactobaciller per milliliter saliv samt salivsekretionshastigheten. Vid behov skickas remiss till pedodontin.

Insamlingen av saliv sker som ovan, men analyserna sker på laboratorium för att resultatet ska bli standardiserat.

Kariesepidemiologiska uppgifter inom Folktandvården Kronoberg.

Uppgifter som finns i QlikView

Epidemiologiska uppgifter registreras för alla åldersgrupper som vi utför undersökning på.

Primära tänder

3 - 11 år

• deft: Antal manifest karierade, extraherade och/eller fyllda primära tänder.
• defs: Antal manifest karierade, extraherade och/eller fyllda tandytor i primära bettet. Extraherad molar räknas som 3 ytor, extraherad incisiv räknas som 2 ytor.

Permanenta bettet

11 - 23 år

• DFT: Antal manifest karierade och/eller fyllda permanenta tänder.
• DFS: Antal manifest karierade och/eller fyllda ytor, permanenta tänder.
• DFS-a: Antal manifest karierade och/eller fyllda ytor approximalt, permanenta tänder.
• DS: Antal manifest karierade ytor, permanenta tänder.
• DS-a: Antal manifest karierade approximalytor, permanenta tänder.
• Ek: Initialkaries, permanenta tänder.
• Ek-a: Initialkaries, approximalt, permanenta tänder.
• RF: Antal rotfyllda tänder.
• Enbart fyllningar ocklusalt: I QlikView finns för åldrarna 11-19 år en ruta som anger skillnad mellan DFT=0 och DFSa=0. Denna skillnad anger den andel av patienterna som enbart har fyllningar ocklusalt, och alltså inte ha några approximala fyllningar. Detta visas för att illustrera att vi fortfarande gör en stor andel ocklusala fyllningar.

Använda begrepp

• d, D: Tand eller yta med primär manifest karies i primära respektive permanenta bettet.
• Manifest karies: Vid klinisk undersökning: klart sonderbar substansförlust.
  Vid röntgenundersökning: D3 (dentinkaries) det vill säga kariesskada som avtecknar sig som en svärtning genom emaljen och med tydlig utbredning i dentinet. Beteckningen används oberoende av vilken behandling som insätts för skadan.
• e: Primär tand som extraherats.
• f, F: Tand eller yta med fyllning i primära respektive permanenta bettet. Tand eller yta med defekt, frakturerad eller förlorad permanent fyllning eller med temporär fyllning betecknas som f,F.
  Fylld yta med sekundärkaries räknas enbart som fylld. Fissurförseglad yta betecknas med F endast i de fall den är delvis försedd med fyllning.
• t, T: Tand i primära respektive permanenta bettet.
• s, S: Tandyta i primära respektive permanenta bettet.
• a, A: Approximalyta i primära respektive permanenta bettet.

Antalet tänder är 20 i primära bettet och 28 i det permanenta. Visdomständerna medräknas inte.

Exfolierade primära tänder räknas inte.

Extraherade permanenta tänder räknas inte.

Hängande led och implantat räknas inte.

De epidemiologiska uppgifterna registreras i QlikView i samband med åtgärd 101, 111 eller 112 utförts. Inrapporterade data avser de förhållanden som föreligger vid undersökningen.

Tandvården träffar de flesta barn och ungdomar. Tandläkaren och tandhygienisten kan påvisa synliga skador av både snus och rökning i munnen på ett tidigt stadium.

Från omkring 12 års ålder bör vi fråga om tobaksbruk, dokumentera i journal. Vid fynd överväg orosanmälan

Patient i Folktandvården som önskar sluta röka eller snusa och vill ha hjälp med att bli tobaksfri hänvisas i första hand till tobaksavvänjare på vårdcentral. Det finns en tobaksavvänjare på varje vårdcentral och på länets sjukhus.

Ungdomar som vill sluta röka kan också hänvisas till sin skolsköterska.

Barn 0 till 18-årsdagen

Asylsökande barn tom 18 årsdagen ska erbjudas vård i samma utsträckning som alla andra barn och har rätt till
fullständig tandvård. Observera att ingen behandling ska påbörjas utan att förvissa sig om att den kan avslutas innan barnet lämnar landet.

Unga vuxna från 18 årsdagen tom 23 år

Asylsökande ungdomar från 18 årsdagen och till och med det kalenderår de fyller 23 år har rätt till avgiftsfri tandvård men får bara vård som inte kan anstå.

Barn som har fått uppehållstillstånd men som inte är kommunplacerade

Barn och unga vuxna som fått uppehållstillstånd men som inte har blivit placerade i en kommun tillhör fortfarande Migrationsverket och lyder under LMA. Dessa barn och unga vuxna ska inte ha barntandvårdspeng utan behandlingen ska åtgärdsdebiteras.

Ensamkommande barn

Ett ensamkommande barn är ett barn under 18 år som kommer till Sverige och söker asyl för att få stanna i vårt land. Barnet saknar vårdnadshavare och placeras därför enligt Socialtjänstlagen i s.k. Hem för vård och boende (HVB) eller i familjehem. Barnet får därefter en god man som företräder barnet. Observera att ett ensamkommande barn kan vara förälder själv och ha en maka/make i landet.

På pedodontin behandlas barn och ungdomar 0–18 år som remitterats av tandläkare, läkare och andra vårdinrättningar. I verksamheten ingår också konsultationskontakter och auskultationsmöjligheter för medarbetare.

Bland patienterna finns barn och ungdomar med funktionsnedsättning, uttalad tandvårdsrädsla, allvarlig tandsjukdom, komplicerade tandolycksfallsskador, svåra tandutvecklingsstörningar och allvarliga allmänsjukdomar.

Vi behandlar dessutom ett antal barn och ungdomar som revisionspatienter, främst med funktionsnedsättning eller allmänsjukdom som kan påverka antingen tandhälsan eller omhändertagandet inom tandvården.

För barn- och ungdomar med stora psykologiska problem som hindrar att tandvård kan utföras har pedodontin möjlighet att konsultera Barn- och ungdomshälsan i Växjö.

Innehållet i remiss till pedodontin har en vital betydelse i många avseende. För bästa möjliga kvalitet och patientsäkerhet ska remissen innehålla nedanstående punkter:

• Aktuell hälsodeklaration.
• Kortfattad anamnes.
• Sammanfattning av relevant tidigare utförd behandling, samt journalkopior i de fall patienten inte finns med i T4.
• Röntgenbilder och/eller foton beroende på problem ställning
• Tydlig frågeställning; t.ex. önskemål om behandling eller konsultation/rådgivning.
• Aktuell adress och telefonnummer samt föräldrarnas namn.
• Behov av tolk och i så fall i vilket språk.
• LMA-numret hos asylsökande ska vara antecknat i journalen.

För patienter som är remitterade till pedodontin har hemmakliniken ansvaret för den förebyggande tandvården och revisionsundersökningar, så länge inget annat meddelas från pedodontin. Innan patienten kallas till hemmakliniken bör man kontrollera i journalen vilken behandling som pågår på pedodontin.

Vid akuta fall då remiss skickas bör pedodontin också kontaktas per telefon.

Tänk på att:

• Vid misstanke om käkfraktur eller behov av kirurgisk avlägsnande av visdomständer ska remiss skickas till Käkkirurgiska kliniken.
• Vid misstanke om malignitet skall remiss skickas till Käkkirurgi.
• Vid olika tillstånd i slemhinnor i munbotten, såsom ranula, abcesser eller sår som inte läker, kontakta käkkirurg.

Att tidigt etablera goda munhälsovanor och motivera till god och effektiv egenvård är avgörande för barnets framtida hälsa. Det är också angeläget att tidigt identifiera barn med tecken på nedsatt resistens eller redan etablerad parodontit. Självklart är det nödvändigt att behandla de tillstånd som upptäcks och ha en fungerande struktur för undersökningar, kontroller och behandlingar. Skador vid primära tänder kan tidigt indikera nedsatt resistens för parodontit också vid permanenta tänder.

Det finns anledning att observera att incidensen och prevalensen för olika parodontala sjukdomar skiljer sig avsevärt mellan grupper av barn som har sin uppväxt i olika länder.

Alla barnpatienter

Egenvård:

• Daglig plackkontroll.

Klinikvård:

• Motivera och stärka goda vanor.
• Vid varje undersökning bedöms och dokumenteras gingival och parodontal status.
• Från omkring 8 års ålder görs radiologisk bedömning av status vid 6:or. Där den radiologiska bedömningen inte är entydig kompletteras med ficksondering. Resultatet dokumenteras.
• Revisionsundersökningar från omkring 16 års ålder omfattar fickstatus/ ficksondering för samtliga tänder. Resultatet dokumenteras.
• Alltid när bitewing tas bedöms och dokumenteras marginala benet och eventuell tandsten. Bilder tas om möjligt så att marginala benet ses.
• Intervall till följande röntgenundersökning planeras efter individuell bedömning.
• Barn med gingivit och/eller parodontit ska informeras om och ha övergripande insikt om parodontala sjukdomar och betydelsen av egenvård.

Begränsad gingivit, tillägg

Egenvård:

• Förbättrad plackkontroll inriktad på inflammatoriska sites.

Klinikvård:

• Träning i förbättrad plackkontroll.
• Rengör inflammerade sites med ultraljud.
• Vid behov avlägsna tandsten/ överskott.

Behandlingskrävande gingivit, tillägg

Egenvård:

• Förbättrad plackkontroll inriktad på inflammatoriska sites.

Klinikvård:

• Träning i förbättrad plackkontroll.
• Dokumentera att heltäckande ficksondering är utförd.
• Rengör inflammerade sites med ultraljud.
• Vid behov avlägsna tandsten/ överskott.
• Uppföljning efter omkring 1 månad. Utvärdera effekten och planera fortsatta insatser. Dokumentera i journalen.
• Bitewings: Marginala benet ska synas.
• Tobak?

Parodontal fästeförlust/fördjupade fickor, tillägg

Egenvård:

• Förbättrad plackkontroll inriktad på inflammatoriska sites.

Klinikvård:

• Remiss alternativt konsultationsvisning specialisttandläkare parodontologi eller pedodonti.

Anvisningar gällande konsultation för ortodontist, pdf, öppnas i nytt fönster

Det är viktigt att det görs en kontroll av bettutveckling, tänder samt bett i samband med barnets/ungdomens regelbundna undersökningar hos allmäntandvården och att bettavvikelser diagnosticeras och utreds på lämpligt vis. 

Vid behov så visar allmäntandläkaren patienter med bettavvikelser på en ortodontivisning där det objektiva behandlingsbehovet bedöms samt möjlighet finns för diskussion samt frågeställningar. Om det objektiva ortodontiska behandlingsbehovet uppfyller IOTN 4 (se längre ned) eller högre kommer patienten sättas upp på väntelista till ortodontiavdelningen.  Det är viktigt att fastslå att det ortodontiska ansvaret alltid är allmäntandläkarens fram till dess patienten är kallad för utredning samt eventuell behandling på ortodontiavdelningen.

Rutiner för behandling av bettavvikelser

Allmäntandläkaren gör en bedömning av patientens bettutveckling, tänder samt bett i samband med revisionsundersökning.

Mindre bettavvikelser, till exempel där profylaktiska samt interceptiva åtgärder behövs, behandlas av allmäntandläkare. Det är att rekommendera att visa patienterna vid en ortodontivisning innan en interceptiv behandling påbörjas.

Vid måttliga till större bettavvikelser visas patienten för ortodontist vid ett visningstillfälle.

Patienter kan remitteras till Ortodontikliniken utan föregående visning i de fall där ett snabbt omhändertagande behövs. Exempel på detta är retinerade tänder (oftast hörntänder) där det är skada / finns risk för skada på angränsande tänder. Remissen märks med rubriken ”Ortodontisk konsultation”.

Förberedelser inför ortodontivisning

Utred patientens samt målsmans intresse för ortodontibehandling. Betona vikten av att patientens munhygien samt kariessituation skall vara under kontroll innan en ortodontisk behandling kan påbörjas.

Skriv aktuella diagnoser i journalen samt se till att adekvata nytagna röntgenbilder finns.

Visning

Det är viktigt att det är behandlande tandläkare som visar patienten, endast undantagsvis kan en kollega på kliniken visa patienten.

Allmäntandläkaren skriver konsultanteckningar som en daganteckning i T4 samt detta signeras efter kontroll av ortodontist. Råd gällande detta finns här:

Nya anteckningstyper för Ort visning och ortodontibehandling i allmäntandvård, intranät, öppnas i nytt fönster

Om patienten skall sättas upp på väntelista till Ortodontiavdelningen så kopierar allmäntandläkaren konsultationsanteckningen och för över den i en remiss ställd till Ortodontiavdelningen.                                                         

Remissen märks med rubriken ”Ortodontivisning”.

Väntelistan gällande ortodontisk utredning respektive behandling grupperas beroende på bettavvikelsens art samt patientens ålder. 

• Grupp 1: Retinerade tänder. Kallas inom 3 månader
• Grupp 3: Uttalad traumarisk på barn under 12 år eller behov av att utnyttja barnets tillväxt. Kallas inom 5 månader
• Grupp 5: Vanlig kölista
• (Grupp 6: Vuxna kölistan, i dagsläget har vi inte möjlighet att sätta upp vuxna patienter på väntelista)
• Grupp 9: Det finns skäl för förtur men barnets dentala/mentala ålder gör att behandlingen inte kan påbörjas direkt. Kallas om 18 månader

Remiss till Ortodontiavdelningen

Remiss till ortodontiavdelningen skall ha rubrik som anger remissens art. Detta för att underlätta remisshantering samt ge ett snabbare remissflöde.

• Ortodontivisning: Patienten är visad vid en ortodontivisning och skall sättas upp på väntelista
• Ortodontisk konsultation: Patienten bör kallas in till oss så fort som möjligt då risk för tandskada föreligger och det inte kan vänta tills vi kommer ut på visning. Till denna grupp hör främst retinerade hörntänder med avvikande eruptionsriktning.
• Frågeställning: En fråga där remitterande tandläkare inte bedömer att vi behöver kalla in patienten utan vi kan besvara er fråga till exempel genom att granska en bifogad röntgen, foto eller studiemodell.
• Gränsfall: Patient med IOTN 3 som har ett mycket stort subjektivt behandlingsbehov i kombination med låg kariesaktivitet och god munhygien. Det skall bifogas foto (extraoralt samt gärna intraoralt), röntgen samt studiemodeller. Vi kommer att granska insänt material och ge besked huruvida patienten sätts på vår väntelista eller inte kan erbjudas en kostnadsfri tandreglering.
• Vuxen: I princip kallar vi enbart vuxna med ett ortognatkirurgiskt behov eller som har retinerade hörntänder. I vissa fall kan vuxna med mycket stort objektivt behandlingsbehov och där det krävs preprotetisk ortodonti erbjudas tandreglering men i princip rekommenderas att dessa går till en privat ortodontiklinik tills vår kösituation har förkortats.

Bettkontroller

Att kontrollera på barn under 6 år

• Kommer alla primära tänderna, ge akt på assymetrisk eruption.
• Frontalt öppet bett, sugovana?
• Frontal invertering.
• Tvångsfört korsbett.

Att kontrollera på barn i åldern 7-8 år

• Avvikande eruption av incisiver och 6:or, ge akt på assymetrisk eruption.
• Aplasi, övertal.
• Förstorat horisontellt överbett med läppdysfunktion/ dålig läppslutning. Traumarisk?
• Frontal invertering/risk för frontal invertering.
• Djupt bett med gingival påbitning.
• Om frontalt öppet bett, föreligger sugovana?
• Tvångsförande korsbett.
• Saxbett. Visa för ortodontist om fler än en tand eller tvångsfört.

Att kontrollera barn i åldern 9-12 år

• Var är hörntanden belägen? Se separata råd gällande hörntanden.
• Finns alla permanenta tänderna samt? Aplasi? Övertal? Eruptionsriktning?
• Diastema mediale, finns det ett förtjockat läppband?
• Förstorat horisontellt överbett med läppdysfunktion/dålig läppslutning eller som är estetiskt mycket störande.
• Djupt bett med slemhinnepåbitning.
• Retroklinerade överkäksincisiver som hindrar underkäkens tillväxt.
• Tvångsförande korsbett.
• Saxbett. Visa för ortodontist om fler än en tand alternativt tvångsförande. Glöm inte möjligheten att även behandla enstaka tänder med kryssdrag.
• Platsförhållanden, trång- eller glesställning.
• Enskilda tänders läge, det vill säga störande rotationer mm.

Att kontrollera på ungdomar över 13 års ålder

• Finns alla permanenta tänder och har alla erumperat.
  OBS: Om permanent tand har erumperat så förväntas kontralateral erumpera inom ca 6 månader. Glöm inte att kontrollera 7:ors eruption.
• Större horisontell frontal avvikelse.
• Större vertikal frontal samt lateral avvikelse.
• Större transversella avvikelser framför allt om de är tvångsförande eller ger en försämrad tuggförmåga.
• Estetiskt störande bettavvikelser. OBS: Bedöm enligt IOTN, se separata anvisningar.

Att observera 

Det är viktigt att visa patienter med ett adekvat ortodontiskt behandlingsbehov för en ortodontist vid lämplig ålder samt helst innan 17 års ålder.

Detta för att patienten skall behandlas i lämplig ålder samt innan patienten lämnar den kostnadsfria barn- och ungdomstandvården. En sen visning kan innebära att en kostnadsfri behandling inte kan erbjudas.

Övriga situationer då det är lämpligt att diskutera med en ortodontist

• Gravt karierade tänder alternativt hypomineraliserade permanenta tänder. Diskutera gärna med en specialist då en extraktion kan vara en lämplig terapi. Dock måste man beakta många faktorer såsom patientens ålder, bettutveckling samt bettyp.
• Traumaskadade/förlorade tänder. Samråd gärna med en specialist.
• LKG samt andra utvecklingsstörningar som inbegriper tänders/käkars läge. Visa för en specialist för diskussion gällande lämplig terapi.
• Övriga uppkomna spörsmål där ni tror vi kan vara behjälpliga.

Kom ihåg att vi specialister är till för er och era patienter. Fråga oss gärna om vad som helst   så skall vi göra vårt yttersta att svara/agera på korrekt vis.

Hörntanden

Överkäkens hörntand är bettets anarkist och kommer när, var och hur den vill.

Kom ihåg att vid 9-10 års ålder bör hörntandens läge samt eruptionsriktning vara kartlagd. Vid misstanke på en avvikande eruption så tas intraorala röntgen och för att fastställa läge krävs två bilder med olika projektioner.

Skriv in i daganteckning när detta är gjort. Vid behov, visa för en ortodontist eller skicka en remiss.

Tecken på avvikande eruption är

1. Hörntand kan inte palperas buccalt.
2. Lateralen tippar buccalt/distalt.
3. Kontralateral har erumperat för mer än 6 månader sedan.
4. Andra eruptionsstörningar såsom ektopisk eruption av 6:or, agenesi premolarer eller infraocklusion av primära molarer.
5. Hereditet, det vill säga nära släkting som haft hörntandsproblematik.

Åtgärder vid ektopiskt läge/eruptionsriktning av hörntand

• Förstahandsterapin att extrahera den primära hörntanden och sedan ta en röntgenkontroll efter 4-6 månader. Om läget/positionen inte har förbättrats så konsultera en ortodontist
• Om hörntandens läge/eruptionsriktning avviker mycket från den normala så skicka direkt en remiss till ortodontiavdelningen så att en adekvat behandling inte fördröjs!
• Om man på röntgen misstänker att hörntanden resorberar angränsande permanenta tänders rötter så skicka direkt en remiss till ortodontiavdelningen så att inte en adekvat behandling fördröjs!

IOTN, Index of Orthodontic Treatment Need

För att på ett rättvist vis erbjuda och behandla patienter med ett subjektivt och ett objektivt behandlingsbehov tillämpar vi ett index, IOTN.

IOTN består av 5 nivåer där 1 innebär ett lågt objektivt behandlingsbehov och 5 innebär ett högt objektivt behandlingsbehov. Varje nivå har olika undergrupper som benämns med bokstäver.

Som regel erbjuder vi barn och ungdomar med IOTN grad 4 och 5 en kostnadsfri ortodontisk utredning samt trolig behandling.

Om barnet/ungdomen har en bettavvikelse motsvarande IOTN grad 3 så kan en kostnadsfri behandling inte garanteras. Om patienten har ett mycket stort subjektiv behandlingsbehov, god munhygien samt en kariessituation under kontroll så bedöms möjligheten att erbjuda en kostnadsfri ortodontisk vård vid ett gränsfallsmöte. Vid det mötet deltar flera av klinikens ortodontister och det beslut som fattas kan ej överklagas.

Patienter med IOTN grad 1 och 2 erbjuds ingen kostnadsfri ortodontisk vård.

Känner allmäntandläkaren sig osäker på vilken nivå av IOTN patienten har så kan patienten sättas upp på en ortodontivisning, men det är viktigt att inte utlova kostnadsfri behandling i förväg!

Vidare vid ett mycket stort subjektivt intresse kan en remiss märkt ”Gränsfall” skickas in till avdelningen för ortodonti tillsammans med studiemodeller, eventuellt foto samt tillse att adekvata röntgen finns. Dock gäller detta enbart patienter med ett IOTN 3. Remissvar skickas efter ett gränsfallsmöte och allmäntandläkare meddelar patienten det beslut som fattats. Ett beslut taget vid ett gränsfallsmöte kan ej överklagas.

IOTN

1. Extremt små bettavvikelser inkl förskjutning av kontaktpunkt mindre än 1 mm.
2. a. Positiv hövb mer än 3,5 mm men mindre än eller lika med 6 mm med kompetent läppslutning
   b. Negativ hövb mer än 0 mm men mindre än eller lika med 1 mm
   c. Anteriort eller posteriort korsbett med mindre än eller lika med 1 mm avvikelse mellan RP och IP
   d. Kontaktpunktsförskjutning mer än 1 mm men mindre än eller lika med 2 mm 
   e. Anteriort eller lateralt öppet bett mer än 1 mm men mindre än eller lika med 2 mm
   f. Ökad vövb mer än eller lika med 3,5 mm utan gingival påbitning
   g. Postnormal eller prenormal ocklusion utan några andra anomalier (upp till ½ kuspbredds avvikelse). 
3. a. Positiv hövb mer än 3,5 mm men mindre än eller lika med 6mm med inkompetent läppslutning
   b. Negativ hövb mer än 1 mm men mindre än eller lika med 3,5 mm
   c. Anteriort eller posteriort korsbett med mindre än 1 mm eller lika med 2 mm avvikelse mellan RP och IP
   d. Kontaktpunktsförskjutning mer än 2 mm men mindre än eller lika med 4 mm
   e. Anteriort eller lateralt öppet bett mer än 2 mm men mindre än eller lika med 4 mm
   f. Djupt bett med fullständig gingival eller palatinal påbitning utan trauma.
4. a. Positiv hövb mer än 6 mm med inkompetent läppslut men mindre än eller lika med 9 mm
   b. Negativ hövb mer än 3,5 mm utan tugg- eller talsvårigheter
   c. Anteriort eller posteriort korsbett mer än eller lika med 2 mm avvikelse mellan RP och IP
   d. Kontaktpunktsförskjutning mer än 4 mm
   e. Anteriort eller lateralt öppet bett mer än 4 mm
   f. Djupt bett med fullständig gingival eller palatinal påbitning med trauma
   h.  Mindre omfattande hypodonti som kräver preprotetiskt ortodontisk eller ortodontisk luckslutning för att sluta luckor efter max 1 tand per kvadrant
   l. Posterior saxbitning utan några funktionella ocklusala kontakter i ett eller båda buccala segmenten
   m. Negativ horisontell överbitning mer än 1 mm men mindre än 3,5 mm med registrerbara tugg- och talsvårigheter
   t. Partiellt erupterade tänder, tippade och retinerade mot granntänder
   x. Närvaro av övertaliga tänder.
   
   
5. a. Positiv hövb mer än 9 mm
   h. Uttalad hypodonti med restaureringsbehov (mer än1 tand per kvadrant) med preprotetisk ortodonti
   i. Förhindrad eruption av tänder (förutom tredje molaren) på grund av trångställning, displacering, närvaro av övertaliga tänder, retinerade primära tänder eller andra patologiska orsaker
   m. Negativ horisontell överbitning mer än 3,5 mm med registrerbara tugg- och talsvårigheter
   p. LKG och andra anomalier
   s. Primära tänder som är infraockluderade under gingivan.

Den för tandvården  övergripande lagen är Tandvårdslagen. Tandvårdslagen säger bland annat att regioner skall planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. 

Tandvårdslagen SFS 1985:125

I Tandvårdslagen står att tandvården ska vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och att goda kontakter ska främjas mellan patienten och tandvårdspersonalen.

Patientdatalagen SFS 2008:355

Patientdatalagen innehåller regler om att patienten har rätt att få information om registreringen, rätt att slippa bli registrerad i ett kvalitetsregister och rätt att i efterhand stryka sig från registret.

Sekretesslag 1980:100

Sekretessbestämmelserna innebär att hälso- och sjukvårdspersonalen och tandvårdspersonal inte får avslöja uppgifter, vare sig muntligt eller genom att lämna ut en allmän handling eller på annat sätt.

FN:s barnkonvention

Sedan 1 januari 2020 är barnkonventionen lag i Sverige. Enligt reglerna ska varje lands regering ta ansvar för barnens rättigheter och göra allt de kan för att skydda barnen.

Patientsäkerhetslagen 2010:659

Patientsäkerhetslagen är en svensk lag som antagits av riksdagen och som trädde i kraft 1 januari 2011. Den ersatte då Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Lagens syfte är att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och tandvård.

Socialtjänstlagen SFS 2001:453

Socialtjänstlagen handlar om vilka rättigheter du har till ekonomiskt bistånd, vård och omsorg. Den innehåller regler för hur kommunen ska hjälpa dig som inte kan få stöd på något annat sätt.

Anmälningsskyldighet om missförhållanden som rör barn, Socialstyrelsen ISBN 91-7201-831

I lagen står att anställda som arbetar med barn och ungdomar eller inom hälso- och sjukvården och tandvården har skyldighet att genast göra en anmälan till socialnämnden om de får kännedom om något som innebär att socialnämnden behöver ingripa.

Anmälnings- och uppgiftsskyldigheten är en sådan bestämmelse som bryter sekretess mellan myndigheter. Likaså bryts tystnadsplikten för den som tillhör eller har tillhört hälso- sjukvårds- och tandvårdspersonal inom den enskilda hälso- sjukvården- och tandvården.

Föräldrabalken 1949:381, kapitel 6, § 11

Barn står under vårdnad av båda föräldrarna eller en av dem, om inte rätten har anförtrott vårdnaden åt en eller två särskilt förordnade vårdnadshavare. Vårdnaden om ett barn består till dess att barnet fyller arton år eller dessförinnan ingår äktenskap

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOFS 2011:9

Inom både hälso- och sjukvården och tandvården ska kvaliteten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. SOSFS 2011:9 är tillämplig i det arbetet och i det systematiska patientsäkerhetsarbetet.

Svenska Pedodontiföreningen

Svenska Pedodontiföreningen arbetar för att främja utvecklingen av barn- och ungdomstandvården.