Gynekologi

Preventivmedel som ingår i läkemedelsförmånerna är kostnadsfria för personer som vid inköpstillfället inte har fyllt 21 år. Region Kronoberg subventionerar förmånsberättigade preventivmedel för kvinnor till och med 25 år.  Subventionerade läkemedel Region Kronoberg

För mer information kring preventivmedel, se Janusinfos riktlinjer för behandling med hormonella preventivmetoder.

Kombinerade metoder

1. *Prionelle (levonorgestrel+etinylöstradiol)

2. Dienorette (dienogest+etinylöstradiol)

2. *Dizminelle (drospirenon+etinylöstradiol)

3. Drovelis (drosperinon +estretrol) EF

4. *Ornibel (etonogestrel+etinylöstradiol) vaginal månadsring

• För mer information om vilka p-piller som är östrogen- respektive gestagendominerade hänvisas till Janusinfos riktlinjer för behandling med hormonella preventivmetoder.
• Kombinerade metoder återstartas som tidigast åtta veckor efter förlossning.
• Vid nyförskrivning rekommenderas som förstahandsval ett monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel. Som andrahandsval rekommenderas preparat med annan hormonprofil.
• Drovelis är mer östrogendominerat och lämpligt vid akne och hirsutism.
• Vid användande av monofasiska kombinerade p-piller kan hormonfri period med fördel stås över. Vid 21-dagarsregim ska hon fortsätta med nästa tablettkarta utan att göra något tablettuppehåll. Vid 28-dagarsregim ska hon avstå från placebotabletterna och direkt påbörja nästa karta. Förskjutningen av blödning kan pågå så länge kvinnan önskar. Under förskjutningen kan genombrottsblödning uppträda. Då rekommenderas uppehåll i 4 dagar.

Medicinsk riktlinje Kombinerade preventivmedel

Gestagena metoder

Lågdosgestagen

1. Mirena (levonorgestrel)  hormonspiral

2. Kyleena (levonorgestrel)  hormonspiral

3. Mini-Pe (noretisteron) EF

• Kyleena innehåller något lägre dos levonorgestrel jämfört med Mirena 20 mikrogram. Mirena är att föredra om blödningsfrihet önskas. Kyleena är något mindre vilket kan vara fördelaktigt hos kvinnor som inte fött barn. 

Mellandosgestagen

1. Nexplanon (etonogestrel) subkutant implantat

2. *Desogestrel 

3. Slinda (drospirenon)  EF

Högdosgestagen

Depo-Provera (medroxiprogesteron) (S)

• Minipiller (Mini-Pe) ger sämre preventiv säkerhet än kombinerade hormonella preventivmedel och rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor.
• Hormonspiral är den hormonella metod som innebär minst systempåverkan och kan användas oavsett ålder och paritet. Blödningsmängden reduceras kraftigt och vissa får amenorré.
• Den preventiva och blödningsminskande effekten av mellanpiller är jämförbar med den för kombinerade p-piller. P-staven är en långverkande metod och medför därför en högre säkerhet.
• Preparatet Slinda har högre blödningskontroll och annan biverkningsprofil än annan mellandosgestagen metod, och något högre preventiv säkerhet jämfört med andra mellandospiller.
• Depo-Provera: Oregelbundna, ibland svårbehandlade, blödningar kan uppstå. Många blir helt blödningsfria under behandlingen. Återgång av fertiliteten kan dröja upp till ett år efter avslutad behandling, vilket bör beaktas vid val av denna metod.
• Gestagena metoder kan användas av ammande kvinnor direkt efter förlossningen.

Medicinsk riktlinje Gestagena och icke-hormonella preventivmedel

Akut antikonception

1. EllaOne (ulipristal), EF

2. Levonorgestrel, EF

• Receptfritt och delas ut gratis på ungdomsmottagningen t.o.m. 20 år.
• Ulipristal är effektivt upp till fem dygn efter oskyddat samlag. Kondom rekommenderas fram tills nästa menstruation. Hormonell metod återstartas tidigast efter 5 dygn.
• Av akutpreventivmedel rekommenderas ulipristal då det är effektivare än levonorgestrel oavsett hur lång tid det har gått sedan det oskyddade samlaget. Skyddseffekten kan vara lägre vid hög kroppsvikt.
• Patienter som använt hormonell preventivmetod senaste 7 dagarna, rekommenderas istället levonorgestrel eller kopparspiral. Ulipristal medför i detta fall interaktionsrisk.
• Kopparspiral är den mest effektiva metoden för akutprevention och effektiviteten påverkas inte av kroppsvikten. Insättning ska göras inom fem dygn efter oskyddat samlag.

* = generiskt utbyte på apotek

(S) = bör endast förskrivas av den som är särskilt väl förtrogen med läkemedlet

EF = ingår ej i läkemedelsförmånen

1. *Tranexamsyra

2. Mirena (levonorgestrel) hormonspiral

3. Qlaira (estradiol+dienogest)

4. *Desogestrel

• Hormonell antikonception minskar blödningsmängden effektivt. 

* = generiskt utbyte på apotek

Primolut-Nor (noretisteron)

Provera (medroxiprogesteron)

• Behandling av utebliven mens/glesa menstruationer hos yngre kvinnor (35 år och yngre) är beroende på bakomliggande orsak och ska handläggas av gynekolog.
• Provera eller Primolut-Nor kan ges direkt för blödningsstopp om kvinnan har en långdragen blödning som inte upphör spontant.
• Alternativ behandling: Hormonell antikonception. 

Primolut-Nor (noretisteron)

Provera (medroxiprogesteron)

• Dosering av gestagen vid mensförskjutning: tablett Primolut-Nor 2 gånger dagligen i 10–14 dagar eller tablett Provera 10 mg en gång dagligen i 10–14 dagar. Behandlingsstart 3 dagar före väntad menstruation. Blödning kommer 2–3 dagar efter behandlingens slut.
• Menstruationen kan förskjutas med monofasiska kombinerade p-piller hos de som använder detta. 

Fysisk aktivitet anpassat till individen inverkar sannolikt gynnsamt på välbefinnande och smärta varför detta bör rekommenderas patienter med menstruationsrelaterad smärta.

*Naproxen +(bör pausas vid risk för intorkning)

• Dosera naproxen 500 mg 1x2 och börja kvällen före förväntad mens.
• Tillägg av paracetamol 500mg 2x4 kan förbättra den smärtlindrande effekten.
• Förutom smärtlindring är kontinuerlig användning av kombinerade hormonella preventivmedel eller hormonspiral effektiva metoder.
• Kombinerade monofasiska p-piller kan med fördel användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 4 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt. Se kombinerade metoder under avsnitt Antikonception.
• Vid utebliven behandlingseffekt av smärtlindring i kombination med hormonellt preventivmedel efter minst tre månader alternativt klar misstanke om endometrios, bör patienten remitteras vidare till gynekolog.

* = generiskt utbyte på apotek

+ = får förskrivas av sjuksköterskor med förskrivningsrätt

1. Ovesterin (östriol) vagitorier, vaginalkräm +, receptfritt i första hand

2. Blissel (östriol) vaginalgel, lågdosalternativ +, EF

3. Gynoflor (östriol+lactobacillus acidophilus), EF

4. Oestring (östradiol) vaginalinlägg +

• Lokalt östrogen kan tidigast utvärderas efter 6 veckor.
• Vid förskrivning av Oestring vaginalinlägg är det viktigt att ta ställning till om patienten kan byta inlägget själv eller behöver hjälp. Av miljöskäl ska ringen efter användning lämnas för destruktion till apoteket.
• Lokal vaginal östrogenbehandling kan ges till kvinnor med behandlad bröstcancer. För kvinnor med pågående behandling med aromatashämmare som adjuvant terapi är Blissel ett alternativ. Detta är en effektiv behandling utan systemisk påverkan.
• Blissel kan också vara ett alternativ då ett lågdosalternativ är önskat av patienten.

+ = får förskrivas av sjuksköterskor med förskrivningsrätt

EF = ingår ej i läkemedelsförmånen

Uppmärksamma levnadsvanornas betydelse som förstahandsval eller i kombination med hormonpreparat för att lindra kroppsliga och psykologiska besvär kopplat till klimakteriet.

Fast kombination

Perimenopaus

Novofem (östradiol+noretisteron)

Postmenopaus

1. Indivina 1/2,5 (östradiol+medroxiprogesteron)

2. *Activelle (östradiol+noretisteron)

3. *Tibolon

Individuell kombination

Östrogen

Femanest (östradiol)

Estradot (östradiol) depotplåster

Lenzetto (östradiol) transdermal spray

Estrogel (östradiol) transdermal gel

Divigel (östradiol) transdermal gel

Gestagen

Mirena (levonorgestrel) (S) hormonspiral

Provera (medroxiprogesteron)

Primolut Nor (noretisteronacetat)

• Transdermala östradiolpreparat (plåster, gel, spray) är att föredra vid ökad risk för kardiovaskulär, metabol eller leversjukdom och kan övervägas vid stigande ålder.
• Om patienten har sin livmoder kvar ska gestagen tilläggas som skydd mot endometriecancer.
• Gestagen kan ges i tablettform cykliskt (minst 12 dagar varje månad eller 14 dagar var tredje månad vid utglesad terapi) eller tillföras via hormonspiral (Mirena) som då ofta ger blödningsfrihet.

Icke hormonell behandling

Veoza (fezolinetant) tablett

• Rekommenderas och ingår i förmån endast till patienter som ej kan behandlas med hormoner, eller som har avbrutit behandling med hormoner av medicinska skäl.
• Indikation vid måttliga till svåra vasomotorsymtom. Effekten är begränsad till vasomotorsymtom och ger något lägre effekt än hormonbehandling.
• Ej godkänt till patienter med pågående eller tidigare bröstcancer.
• Risk för leverpåverkan, regelbunden provtagning rekommenderas.

Översikt östrogen vid MHT och individuell kombination

Översikt läkemedel vid MHT med sekventiellt gestagen

Medicinsk riktlinje Menopausal hormonbehandling

Läkemedel vid klimakteriesymtom, menopausal hormonbehandling (MHT) – Behandlingsrekommendation (lakemedelsverket.se)

* = generiskt utbyte på apotek
(S) = bör endast förskrivas av den som är särskilt väl förtrogen med läkemedlet

Candida vulvovaginit

1. Canesten (klotrimazol) lokalbehandling

1. *Cortimyk (hydrokortison+mikonazol) vid mycket klåda

2. *Flukonazol systembehandling

• Vid graviditet rekommenderas klotrimazol i första hand.
• Vid recidiverande candidavaginit, d.v.s. minst fyra tillfällen på ett år kan peroral långtidsbehandling övervägas. Diagnos bör vara säkerställd med odling.
• Candidabehandling bör kompletteras med oljeregim. Detta innebär att vid tvätt använda olja istället för tvål och vatten till underlivet. Vitt vaselin, Locobase repair eller babyolja kan användas efter tvätt.

Bakteriell vaginos

1. Donaxyl (dekvaliniumklorid) vaginaltablett, antibiotikafritt alternativ

2. Dalacin (klindamycin) vagitorium eller vaginalkräm

2. Zidoval (metronidazol) vaginalgel

3. *Metronidazol systembehandling

4. Gynoflor (estriol+lactobacillus acidophilus), EF

• Gravida rekommenderas i första hand Donaxyl.
• Recidiv är vanligt efter behandling. Recidiv kan behandlas med metronidazol 400 mg x 3 i 5-7 dagar eller alternerande lokalbehandling.
• Vid upprepade recidiv rekommenderas Gynoflor (estriol+lactobacillus acidophilus) 1 vaginaltablett i 6 dagar för återställande av vaginalfloran.

* = generiskt utbyte på apotek
EF = ingår ej i läkemedelsförmånen

1. *Escitalopram 10–20 mg periodiskt med början 1–2 veckor före mens

2. *Dizminelle (drospirenon+etinylöstradiol) vid samtidigt antikonceptionsbehov

• Olika SSRI-preparat förefaller effektmässigt likvärdiga. Både behandling under lutealfas och kontinuerlig behandling förefaller effektivt.

• P-piller har inte indikation att användas vid PMS men studier visar att p-piller innehållande drospirenon har god effekt. Monofasiska p-piller rekommenderas användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 4 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt. Se kombinerade metoder under avsnitt antikonception.

Treatment of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder - UpToDate

* = generiskt utbyte på apotek