Rörelseorganen

Högrisk lågenergifraktur

Riskvärdering och prevention riktat mot de allvarligare frakturtyperna höft-, bäcken- och upprepad kotfraktur prioriteras. Frakturrisk värderas med kliniska riskfaktorer och FRAX (utan eller med bentäthet).

Basbehandla

  • Belastad fysisk aktivitet 30-60 minuter dagligen, helst utomhus. Tobaksfri. Tillgodose energi- och näringsbehov.

Fallskadeprevention

  • Fysisk träning som individanpassats rekommenderas vid hög frakturrisk.
  • Fallsäkra hemmiljö, egenträna. Patientråd i broschyren "Gå bra" 

”GÅ BRA”

Åtgärder för att förhindra fall och fraktur hos äldre SBU

Frakturrisk

  • Riskvärdera med kliniska riskfaktorer. Frakturrisk ökar tydligt med ökande ålder. Kvinnors höftfraktursrisk kan screenas med FRAMO-Index.

FRAMO-Index

  • Beräkna 10-årsrisken för osteoporos- och höftfraktur med FRAX före beslut om bentäthetsmätning om behandling övervägs.

FRAX

  • Mät bentäthet vid FRAX >20 % risk för osteoporosfraktur, vid längre kortisonbehandling eller efter allvarlig eller upprepad fraktur. Skelettstärkande behandling kan sättas in utan föregående bentäthetsmätning vid uppenbart hög frakturrisk.
  • Dolda kotfrakturer är en orsak till minskad kroppslängd (>3-5 cm).

Beslut om skelettstärkande behandling ska grundas på en samlad klinisk värdering, inte enbart på bentäthetsvärden eller FRAX-värden för osteoporotisk fraktur.

Skelettstärkande behandling rekommenderas vid:

  • Benskörhetsfraktur i höft eller ryggkota och T-score ≤-1 SD
  • Annan benskörhetsfraktur (handled, överarm, bäcken), T-score ≤-2 SD och FRAX >20 %.
  • Peroral kortisonbehandling motsvarande prednisolon ≥5 mg dagligen i minst 3 månader och T-score ≤-1 SD.
  • FRAX >30 % och osteoporos (T-score ≤-2,5 SD)
  • Uppenbart hög risk för höft- eller upprepad kotfraktur men med okänd bentäthet

Skelettstärkande läkemedel

1. *Alendronat (alendronat) 70 mg, veckotablett

1. *Zoledronsyra (zoledronat) intravenöst årligen

2. Prolia (denosumab) injektion per halvår

  • Behandlingstid: Effekt utvärderas efter 3-5 år och utsättning övervägs. En fortsatt hög frakturrisk kan motivera längre behandlingstid eller terapibyte. Maximal rekommenderad behandlingstid är 10 år för alendronat och 6 år för zoledronsyra. Maximal behandlingstid för denosumab är inte klarlagd.
  • Efter utsatt bisfosfonatbehandling kvarstår visad frakturpreventiv effekt på rörben under ytterligare 2-4 år. Skyddseffekten mot kotfraktur avtar snabbt efter utsatt bisfosfonat. För denosumab minskar bentäthet direkt efter utsatt behandling.
  • Viktigt med god munhygien och regelbundna besök hos tandvården. Riskpatienter med dålig munhälsa och/eller andra kroniska systemiska sjukdomar ska genomgå tandläkarundersökning innan behandlingsstart med parenterala läkemedel.

Medicinsk riktlinje Antiresorptiva läkemedel - bisfosfonater och denosumab i tandvården

  • Alendronat tablett intas fastande i upprätt position och nedsköljs noga p.g.a. esofagus-skaderisk. Kalciumtablett intas ej samma morgon. Behandlingen ska undvikas vid sväljproblem, hiatusbråck med reflux och aktiv ulcussjukdom.
  • Zoledronsyra ger bättre följsamhet till behandling och minskad risk för övre gastrointestinala biverkningar jämfört med p.o. behandling.
  • Checklista för behandling med zoledronsyra
  • GFR ska vara >35 ml/min före och under bisfosfonatbehandling, absolut GFR beräknas om gränsvärde.
  • www.egfr.se
  • Denosumab övervägs till högriskpatient för fraktur som inte tålt bisfosfonat eller vid GFR <35 ml/min. Samråd gärna med endokrinolog före insättning.
  • Checklista för behandling med Prolia
  • Spontanfraktur av femurskaft kan i sällsynta fall uppkomma efter >3 års skelettstärkande behandling. Röntga bilateralt tidigt vid höft-/lårvärk, svårupptäckt fraktur.
  • Behandling med teriparatid under två års tid kan övervägas till patienter med mycket hög frakturrisk som vid multipla kotfrakturer och uttalat låg bentäthet. Efter utsättning bör antiresorptiv behandling ges. Specialistpreparat.

Medicinska riktlinjer levnadsvanor
Medicinsk riktlinje Frakturprevention och osteoporos

Behandlingsrekommendation Läkemedel vid osteoporos för att förhindra benskörhetsfrakturer Läkemedelsverket 2020

Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Socialstyrelsen 2021

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Osteoporos - sekundärprevention efter fraktur 2021

Kalcium och vitamin D

Kalcipos-D forte (kalcium 500 mg+vitamin D 800 IE)

  • Ges tillsammans med skelettstärkande läkemedel om tillräckligt intag inte kan säkerställas via kost och utevistelse.
  • Ges alltid vid prednisolon ≥5 mg dagligen i minst 3 månader.

*Prednisolon (prednisolon)

  • Vanlig startdos är 15–20 mg/dygn till symtomfrihet och ytterligare 2–4 veckor. Vid uteblivet terapisvar inom 3-7 dagar, ompröva diagnos. Vid misstanke om temporalisarterit, kontakta reumatolog.
  • Minska därefter dygnsdosen med 5 mg varannan vecka vid dygnsdos > 15 mg.
  • Minska därefter dygnsdosen med 2,5 mg varje månad vid dygnsdos > 10 mg.
  • Vid dygnsdos < 10 mg/dygn, minska med 1,25 mg varje till varannan månad fram tills utsättning. Dosanpassa efter effekt.
  • Behandlingstid 1-2 år, men en del patienter kan inte avsluta utan behöver en låg dos för symtomfrihet.

Polymyalgia reumatika Nationellt kliniskt kunskapsstöd 2021

Levnadsvaneförändringar bör alltid diskuteras med patienten. Se över patientens läkemedelslista.

Akutbehandling

*Naproxen (naproxen)

*Prednisolon (prednisolon)

*Colrefuz (kolkicin)

  • Samtliga bedöms som likvärdiga i effekt. Val av behandling styrs av patientens ålder, komorbiditet och övrig medicinering.
  • Naproxen används i högsta rekommenderade dos i 5-10 dagar.
  • Prednisolon (30 mg x1 i 5 dagar) kan användas när naproxen är kontraindicerat och vid samtidig AK/NOAK-behandling.
  • Colrefuz: dosreduktion vid nedsatt njurfunktion, försiktighet vid hjärtsvikt, gastrointestinala sjukdomar och till multisjuka äldre.

Profylax

1.*Allopurinol (allopurinol)

2. Probecid (probenecid)

  • Uratsänkande behandling ska vara målstyrd, med sikte att sänka s-urat till <360 µmol/l.
  • Allopurinol är förstahandsval vid uratsänkande behandling. Dosen bör ökas med 100mg i taget, från 100 mg upp till max 900 mg/dygn.
  • Probenecid är verkningslöst vid eGFR <50ml/min.
  • Febuxostat (Adenuric) kan användas vid kontraindikation mot, eller biverkningar av, allopurinol. Har samma verkningsmekanism som allopurinol.
  • Vid insättning av uratsänkande behandling kan skydd med NSAID, kortison eller kolkicin ges samtidigt. 
  • Uratsänkande behandling ska inte avbrytas vid ny giktattack.

 

Stora hälsovinster att uppnå med bättre behandling av gikt Läkartidningen 2020  

Medicinsk riktlinje Gikt

Behandlingsrekommendation Gikt Läkemedelsverket 2016

Kortison för intra- och periartikulär injektion

Depo-Medrol (metylprednisolon)

*Lederspan (triamcinolon)

  • Depo-Medrol används i första hand för små leder (fingrar, fötter, fotleder, handleder) och mjukdelar, triamcinolon för stora leder (knä, axlar, höfter). Det förekommer att triamcinolon-injektioner leder till hudatrofi och därför bör det endast användas till stora leder, djupt under huden.
  • Kortison ska inte användas för epikondylalgi.

Kortikosteroidinjektioner vid tennisarmbåge (lateral epikondyalgia) är skadliga på lång sikt SBU 2014

Senast uppdaterad: 19 januari 2022