Smärta

Innan en smärtbehandling påbörjas:

  • Diagnos grundad på noggrann anamnes samt noggrann somatisk undersökning. Vid behov kontrolleras laboratorieprover samt röntgen.
  • Gör smärtanalys och förankra denna hos patienten.
  • Läkemedelsbehandling ska i möjligaste mån väljas utifrån smärtmekanism – nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk – och smärtgenererande strukturer.
  • Det är viktigt att klargöra patientens förväntningar på behandlingen för att komma fram till en realistisk ambitionsnivå.
  • Oro, ångest och/eller depression kan förstärka smärtupplevelsen och är viktig att uppmärksamma och behandla. Alkohol kan försämra smärttillstånd.

Riktlinje för förskrivning av beroendeframkallande läkemedel

Utsättning av opioider efter långvarigt bruk

Patientbroschyr "Att sluta med opioider"

 

Region Kronoberg - Rehabilitering av patienter med långvarig benign smärta

Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Socialstyrelsen 2021

Behandlingsrekommendation Långvarig smärta Läkemedelsverket 2017

Konverteringsguide opioider 2021

  • Principen för behandling av akuta smärttillstånd bör vara kraftfull analgetisk terapi.
  • Det finns belägg för att effektiv smärtlindring i det akuta skedet postoperativt eller efter trauma minskar risken för kvarstående sensitisering.
  • Behandlingstidens längd avpassas efter förmodad läkningstid för underliggande skada. Akut smärta har oftast ett förutsägbart förlopp, sällan mer än några dagar till veckor när det gäller nociceptiva tillstånd. Vid neuropatiska tillstånd kan behandlingstiderna bli längre.
  • Cancerrelaterad smärta är ofta en kombination av nociceptiv och  neuropatisk smärta.
  • Långvarig smärta – smärta som kvarstår efter tre månader eller efter ett normalt läkningsförlopp.
  • Den långvariga smärtan kan inte betraktas som akut smärta utsträckt i tid eftersom andra smärtmekanismer är verksamma. Den långvariga smärtan är i regel multifaktoriell.
  • Multimodalt omhändertagande och ett biopsykosocialt synsätt är viktigast.
  • Läkemedel är inte en självklar del vid behandling av långvarig smärta utan ska ses som en del i det multimodala omhändertagandet där hälsosamma levnadsvanor bör uppmuntras.
  • Fokus och mål är att höja funktionsnivån trots den föreliggande smärtan.

Paracetamol

*Paracetamol (paracetamol) +

  • Ofta räcker 3 gram per dygn till äldre

COX-hämmare

*Ibuprofen (ibuprofen) +

*Naproxen (naproxen)

  • Diklofenak rekommenderas inte p.g.a. en sämre kardiovaskulär riskprofil och högre miljörisk än övriga cox-hämmare.

Nytta/risk-värdering av COX-hämmare - Janusinfo

  • Vid risk för intorkning ska man göra tillfälligt uppehåll av COX-hämmare.
  • Vid hjärtsvikt och njursvikt är COX-hämmare kontraindicerade.
  • Samtidig behandling med lågdos ASA och/eller SSRI-preparat ökar risken för magbiverkningar eller blödningskomplikationer.
  • Vid riskfaktorer för ulcus bör profylax med protonpumpshämmare övervägas.

Opioider

Konverteringsguide opioider

1. *Morfin/Dolcontin (morfin)

1. *Oxikodon/Oxikodon Depot (oxikodon)

2. *Buprenorfin (buprenorfin) plåster

2. *Fentanyl (fentanyl) plåster, om perorala medel prövats i adekvata doser eller inte kan/bör ges.

  • Vid oral dosering anses de ekvianalgetiska doserna av oxikodon respektive morfin förhålla sig som 1:2. Oxikodon 5 mg motsvarar morfin 10 mg.
  • Vid behov av kortverkande opioid är morfin förstahandsval om ingen njursvikt föreligger. Oxikodon har en snabbare toleransutveckling än morfin. Förväxlingsrisken mellan kortverkande respektive depåform av oxikodon kan minskas om kortverkande oxikodon ersätts av morfin.
  • Vid nedsatt njurfunktion kan metaboliter av morfin ackumuleras. Undvik morfin vid eGFR <30 ml/min, dosreducera vid eGFR < 60 ml/min. Eliminationen av oxikodon är mindre njurberoende, men även oxikodon bör dosjusteras vid njursvikt. Buprenorfin och fentanyl behöver inte dosjusteras p.g.a. njurfunktion.
  • Opioider ska kombineras med laxantia (undvik bulkmedel).
  • Till patienter med svår opioidinducerad förstoppning kan kombinationen oxikodon/naloxon (Targiniq) vara ett alternativ. Undvik vid leversvikt/leversjukdom p.g.a. risk för systemeffekt av naloxon.
  • Vanligt med illamående första 1-2 veckorna när man inleder behandling med opioider. Postafen 25 mg x 2 har oftast god effekt under denna tid.
  • Alla opioider är beroendeframkallande och oxikodon, ketobemidon och fentanyl har utmärkt sig genom att de kan ge snabb beroendeutveckling i många fall.
  • Opioidbehandlingen bör omvärderas när smärttillståndet normalt borde ha minskat och alltid inför förnyelse av recept.
  • Patienten bör ha en nedtrappningplan

Riktlinje om utsättning av opioider efter långvarigt bruk

Patientbroschyr ”Att sluta med opioider” 

 

Akut stensmärta

1. Diklofenak (diklofenak) suppositorium

1. Voltaren (diklofenak) injektion

2. Morfin (morfin) injektion

  • Diklofenak minskar filtrationstrycket i njuren och ger smärtlindring genom tryckreduktion och inte enbart genom allmän analgetisk effekt.

 

 

= generiskt utbyte på apotek

+ = får förskrivas av sjuksköterskor med förskrivningsrätt

1. *Amitriptylin (amitriptylin) (bör undvikas till äldre) 

1. Gabapentin (gabapentin)

2. *Duloxetin (duloxetin)

  • Amitriptylin och gabapentin har mycket olika biverkningsprofil och detta kan därför bli avgörande för val av behandlingsstrategi.
  • Vid sömnbesvär och/eller depression är amitriptylin förstahandsval.
  • Upptrappningsschema amitriptylin: Börja med 10 mg amitriptylin till kvällen. Öka dosen försiktigt (med 10 mg/vecka i början) till önskad effekt. Vid utebliven effekt av 75 mg, överväg annan behandling. 
  • Upptrappningsschema gabapentin: Börja med 100 mg gabapentin till kvällen. Öka med 100 mg var tredje dag till 300 mg 3 gånger dagligen, därefter längre utvärdering, innan dosen eventuellt ökas ytterligare. Vid nedsatt njurfunktion skall dosen reduceras. Doser över 1800 mg behövs sällan. 
  • Pregabalin är narkotikaklassat och medför risk för missbruk och beroendeutveckling och är inte rekommenderat.

 

 

= generiskt utbyte på apotek

(bör undvikas till äldre) = läkemedel som bör undvikas till äldre enligt Socialstyrelsen

Begreppet nociplastisk smärta omfattar tillstånd som fibromyalgi, långvarig ryggsmärta och irritabel tarm.

Behandlingsrekommendation Långvarig smärta Läkemedelsverket 2017

  • Central sensitisering (förstärkt smärtupplevelse) är den mest kända bakomliggande mekanismen till nociplastisk smärta. Smärta upplevs utan befintlig eller hotande vävnadsskada.
  • Läkemedelsbehandling är inte en självklar del i behandlingen utan ett multimodalt omhändertagande. Läkemedelsbehandling liknar den vid neuropatisk smärta. Opioider bör undvikas.

Senast uppdaterad: 14 september 2022