Smärta

Beroendeframkallande läkemedel såsom vissa smärtstillande, sömnmediciner, ångestdämpande läkemedel m.m. ska förskrivas med restriktivitet för de flesta patienter, gäller inte vård i livets slutskede.

  • Om alternativ finns som inte är beroendeframkallande bör man i första hand välja detta.
  • Beroendeframkallande läkemedel ska ej kombineras med alkohol.
  • Om man ändå p.g.a. besvärens art måste använda beroendeframkallande läkemedel bör man planera för så kort behandlingstid som möjligt och redan från början planera uttrappning. Den läkare som förskrivit läkemedlet har ansvar för att plan för uppföljning, utvärdering och att trappa ned doserna vid behov kommer till stånd.

Innan en smärtbehandling påbörjas:

  • Diagnos grundad på noggrann anamnes samt noggrann somatisk undersökning. Vid behov kontrolleras laboratorieprover samt röntgen.
  • Gör smärtanalys och förankra denna hos patienten.
  • Läkemedelsbehandling ska i möjligaste mån väljas utifrån smärtmekanism – nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk – och smärtgenererande strukturer.
  • Det är viktigt att klargöra patientens förväntningar på behandlingen för att komma fram till en realistisk ambitionsnivå.

Region Kronoberg - Rehabilitering av patienter med långvarig benign smärta

Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Socialstyrelsen 2020

Behandlingsrekommendation Långvarig smärta Läkemedelsverket 2017

Konverteringsguide opioider 2021

  • Principen för behandling av akuta smärttillstånd bör vara kraftfull analgetisk terapi.
  • Det finns belägg för att effektiv smärtlindring i det akuta skedet postoperativt eller efter trauma minskar risken för kvarstående sensitisering.
  • Behandlingstidens längd avpassas efter förmodad läkningstid för underliggande skada. Akut smärta har oftast ett förutsägbart förlopp, sällan mer än några dagar till veckor när det gäller nociceptiva tillstånd. Vid neuropatiska tillstånd kan behandlingstiderna bli längre
  • Cancerrelaterad smärta är ofta en kombination av nociceptiv, neuropatisk och inflammatorisk smärta.
  • Långvarig smärta – smärta som kvarstår efter tre månader eller efter ett normalt läkningsförlopp.
  • Den långvariga smärtan kan inte betraktas som akut smärta utsträckt i tid eftersom andra smärtmekanismer är verksamma. Den långvariga smärtan är i regel multifaktoriell.
  • Multimodalt omhändertagande och ett biopsykosocialt synsätt är viktigast.
  • Läkemedel är inte en självklar del vid behandling av långvarig smärta utan ska ses som en del i det multimodala omhändertagandet.
  • Fokus och mål är att höja funktionsnivån trots den föreliggande smärtan.

Paracetamol

*Paracetamol (paracetamol) +

  • Ofta räcker 3 gram per dygn till äldre

COX-hämmare

*Ibuprofen (ibuprofen) +

*Naproxen (naproxen)

  • Diklofenak rekommenderas inte p.g.a. en sämre kardiovaskulär riskprofil och högre miljörisk än övriga cox-hämmare. Nytta/risk-värdering av COX-hämmare - Janusinfo
  • Vid risk för intorkning ska man göra tillfälligt uppehåll av COX-hämmare.
  • Vid hjärtsvikt och njursvikt är COX-hämmare kontraindicerade.
  • Samtidig behandling med lågdos ASA och/eller SSRI-preparat ökar risken för magbiverkningar eller blödningskomplikationer.
  • Vid riskfaktorer för ulcus bör profylax med protonpumpshämmare övervägas.

Opioider

Konverteringsguide opioider

1. *Morfin (morfin)

1. *Oxikodon/Oxikodon Depot (oxikodon)

2. *Buprenorfin (buprenorfin) plåster

2. *Fentanyl (fentanyl) plåster, om perorala medel prövats i adekvata doser eller inte kan/bör ges.

  • Vid behov av kortverkande opioid är morfin förstahandsval om ingen njursvikt föreligger. Oxikodon har en snabbare toleransutveckling än morfin. Förväxlingsrisken mellan kortverkande respektive depotform av oxikodon kan minskas om kortverkande oxikodon ersätts av morfin.
  • Vid oral dosering anses de ekvianalgetiska doserna av oxikodon respektive morfin förhålla sig som 1:2. Oxikodon 5 mg motsvarar morfin 10 mg.
  • Patienten bör ha en nedtrappningsplan.
  • Opioidbehandlingen bör omvärderas när smärttillståndet normalt borde ha minskat och alltid inför förnyelse av recept.
  • Opioider ska kombineras med laxantia (undvik bulkmedel).
  • Till patienter med svår opioidinducerad förstoppning kan kombinationen oxikodon/naloxon (Targiniq) vara ett alternativ.
  • Vanligt med illamående första 1-2 veckorna när man inleder behandling med opioider. Postafen 25 mg x 2 har oftast god effekt under denna tid.
  • Vid nedsatt njurfunktion kan metaboliter av morfin ackumuleras. Eliminationen av oxikodon är mindre njurberoende, men även oxikodon bör dosjusteras vid njursvikt. Buprenorfin och fentanyl behöver inte dosjusteras p.g.a. njurfunktion.
  • Alla opioider är beroendeframkallande och oxikodon, ketobemidon och fentanyl har utmärkt sig genom att de kan ge snabb beroendeutveckling i många fall.
  • Citodon rekommenderas ej på grund av att kodein omvandlas till morfin för effekt med betydande individuella variationer.

Utsättning av opioider efter långvarigt bruk

  • Börja med en stabil dosering över dagen, undvik dosering vid behov och sätt först ut eller byt kortverkande preparat till långverkande. Man kan ha som mål att minska dygnsdosen med cirka 10 procent per vecka.
  • Abstinens (såsom oro, ökad smärta, sömnstörning, allmän sjukdomskänsla, myrkrypningar, illamående/kräkningar, diarré, muskelsmärta) kan vara mycket besvärligt för patienten. Planering, information, motivation och uppföljning är viktigast för att förebygga och behandla symtom på opioidabstinens. Använd inte bensodiazepiner eller opioider vid abstinenssymtom.
  • Vid abstinenssymtom som ångest, sömnstörning, oro och illamående kan hydroxizin, prometazin eller Postafen ges.
  • Vid nedtrappning av fentanylplåster minskas dosen var sjätte dag. Lägsta dosen fentanylplåster (12 mikrogram/timme) kan sitta kvar en vecka, därefter tas plåstret bort och nedtrappningen är avslutad.
  • Tramadol kan vara mycket svårt att sätta ut mot bakgrund av dess antidepressiva effekt.

Patientbroschyr ”Att sluta med opioider” finns i Weblord - se trycksaker.

Kortison för intra- och periartikulär injektion

Depo-Medrol (metylprednisolon)

*Trica (triamcinolon)

Akut stensmärta

Diklofenak (diklofenak) suppositorium

Voltaren (diklofenak) inj

  • Diklofenak minskar filtrationstrycket i njuren och ger smärtlindring genom tryckreduktion och inte enbart genom allmän analgetisk effekt.
  • Om diklofenak är kontraindicerat eller otillräckligt kan en opioid vara ett alternativ.

 

= generiskt utbyte på apotek

+ = får förskrivas av sjuksköterskor med förskrivningsrätt

1. *Amitriptylin (amitriptylin) 

1. Gabapentin (gabapentin)

2. *Duloxetin (duloxetin)

  • Amitriptylin och gabapentin har mycket olika biverkningsprofil och detta kan därför bli avgörande för val av behandlingsstrategi.
  • Vid sömnbesvär och/eller depression är amitriptylin förstahandsval.
  • Upptrappningsschema amitriptylin: Börja med 10 mg amitriptylin till kvällen. Öka dosen försiktigt (med 10 mg/vecka i början) till önskad effekt.
  • Upptrappningsschema gabapentin: Börja med 100 mg gabapentin till kvällen. Öka med 100 mg var tredje dag till 300 mg 3 gånger dagligen, därefter längre utvärdering, innan dosen eventuellt ökas ytterligare. Vid nedsatt njurfunktion skall dosen reduceras.
  • Pregabalin är narkotikaklassat och medför risk för missbruk och beroendeutveckling.

 

= generiskt utbyte på apotek

= läkemedel som bör undvikas till äldre enligt Socialstyrelsen

  • Begreppet nociplastisk smärta omfattar tillstånd som fibromyalgi, långvarig ryggsmärta och irritabel tarm.

Behandlingsrekommendation Långvarig smärta Läkemedelsverket 2017

  • Central sensitisering (förstärkt smärtupplevelse) är den mest kända bakomliggande mekanismen till nociplastisk smärta. Smärta upplevs utan befintlig eller hotande vävnadsskada.
  • Läkemedelsbehandling är inte en självklar del i behandlingen. Målet är att med hjälp av strukturerade psykologiska och fysioterapeutiska metoder stärka patientens friska sidor, uppmuntra fysisk och ändamålsenlig aktivitet, stödja normala sysslor och tona ner den livsstörning som den långvariga smärtan medför.
  • Läkemedelsbehandling liknar den vid neuropatisk smärta. Opioider bör undvikas.
  • Vid fibromyalgi kan undantagsvis tramadol användas i korta perioder vid intensiva smärtperioder men ska undvikas som stående behandling.

Levnadsvaneförändringar bör alltid diskuteras med patienten. 

Se över patientens läkemedelslista

Akutbehandling

*Naproxen (naproxen)

*Prednisolon (prednisolon)

*Colrefuz (kolkicin)

  • Samtliga bedöms som likvärdiga i effekt. Val av behandling styrs av patientens ålder, komorbiditet och övrig medicinering.
  • Naproxen används i högsta rekommenderade dos i 5-10 dagar.
  • Prednisolon (30mg x1 i 5 dagar) kan användas när naproxen är kontraindicerat och vid samtidig AK/NOAK-behandling.
  • Colrefuz: dosreduktion vid nedsatt njurfunktion, försiktighet vid hjärtsvikt, gastrointestinala sjukdomar och till multisjuka äldre.

Profylax

1.*Allopurinol (allopurinol)

2. Probecid (probenecid)

  • Uratsänkande behandling ska vara målstyrd, med sikte att sänka s-urat till <360 µmol/l.
  • Allopurinol är förstahandsval vid uratsänkande behandling. Dosen bör ökas med 100mg i taget, från 100 mg upp till max 900 mg/dygn.
  • Probenecid är verkningslöst vid eGFR <50ml/min.
  • Febuxostat (Adenuric) kan användas vid kontraindikation mot, eller biverkningar av, allopurinol. Har samma verkningsmekanism som allopurinol.
  • Vid insättning av uratsänkande behandling kan skydd med NSAID, kortison eller kolkicin ges samtidigt.
  • Uratsänkande behandling ska inte avbrytas vid ny giktattack.

Stora hälsovinster att uppnå med bättre behandling av gikt Läkartidningen 2020

Medicinsk riktlinje Gikt

Behandlingsrekommendation Gikt Läkemedelsverket 2016

 

= generiskt utbyte på apotek

Senast uppdaterad: 15 mars 2021