Psykiatri

Kartlägg alltid levnadsvanor, sömn och stressorer. Motivera och erbjud stöd till hälsofrämjande åtgärder/insatser (eller egenvård).

Beroendeframkallande läkemedel ska förskrivas med restriktivitet.

Riktlinje för förskrivning av beroendeframkallande läkemedel Publiceras våren 2022

Flera psykiatriska läkemedel (antidepressiva, ångestlindrande/sedativa, neuroleptika, demensläkemedel m.fl.) ger QT-förlängning i någon grad. Undvik att kombinera flera läkemedel som förlänger QT-tiden och följ vid behov upp med EKG. 

QTdrugs.org

Allmänpsykiatri (ej äldre)

Förstahandsbehandling vid sömnbesvär är information och sömnförbättrande åtgärder. 

Alkohol försämrar sömnen, och befintlig sömnapné.  

Behandlingstrappa sömnstörningar, pdf, öppnas i nytt fönster

Sov gott - patientbroschyr, pdf, öppnas i nytt fönster

1. Melatonin (melatonin)

1. *Zopiklon (zopiklon)

1. *Zolpidem (zolpidem)

2. Propiomazin (propiomazin) (bör undvikas till äldre)

  • Melatonin tablett 1–5 mg kan användas vid insomningsbesvär, särskilt vid dygnsrytmrubbning. OBS: ej förmånsberättigat.
  • Vid behov av läkemedelsbehandling med zopiklon eller zolpidem bör denna ges under kortare tid eller intermittent. Förskriv liten förpackning.
  • Zolpidem har kortare verkningstid än zopiklon och lämpar sig bäst vid renodlade insomningsproblem.
  • Propiomazin kan ges vid otillräcklig effekt av ovanstående eller vid missbruksrisk. Den kan också ges som tillägg till zopiklon eller zolpidem, framför allt vid frekventa uppvaknanden under natten och tidigt uppvaknande.

= generiskt utbyte på apotek

(bör undvikas till äldre) = läkemedel som bör undvikas till äldre enligt Socialstyrelsen

Förstahandsbehandling vid ångest är information om symtom och ångesthanteringsstrategier t.ex. enligt KBT-modell. 

Fysisk aktivitet bör rekommenderas vid lindrig ångest.

1. *Hydroxizin (hydroxizin) (bör undvikas till äldre)

2. *Oxascand (oxazepam)

  • Oxazepam har god ångestlindrande effekt vid intermittent behandling av svår ångest. Beakta risken för tolerans, missbruk och beroende. Förskriv liten förpackning.
  • Betablockad, t.ex. propranolol, kan provas mot hjärtklappning sedan man uteslutit kontraindikation.

= generiskt utbyte på apotek

(bör undvikas till äldre) = läkemedel som bör undvikas till äldre enligt Socialstyrelsen

Vid lätta till måttliga tillstånd kan kognitiv beteendeterapi rekommenderas som förstahandsbehandling.

1. *Sertralin (sertralin)

2. *Venlafaxin (venlafaxin)

  • Bensodiazepiner rekommenderas ej p.g.a. risken för beroendeutveckling.
  • Vid behandling av ångestsyndrom rekommenderas behandlingsstart på låg nivå (sertralin 25 mg, venlafaxin 37,5-75 mg) och långsam upptrappning. För god effekt är det viktigt med adekvat dos (sertralin 50-200 mg, venlafaxin 150-300 mg) under tillräcklig tid (flera månader). Efter uppnådd stabilitet kan behandlingen behöva fortsätta i flera år.

Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom Socialstyrelsen 2020

Behandlingsrekommendation Depression, ångest- och tvångssyndrom Läkemedelsverket 2016

= generiskt utbyte på apotek

Det bör ges hög prioritet för insatser mot ohälsosamma levnadsvanor hos patienter med depression. Man bör som förstahandsval motivera patienten till ökad fysisk aktivitet och dessutom fråga om tobaksbruk, alkoholvanor, matvanor och vid behov erbjuda stöd till förändring av ohälsosamma levnadsvanor.

Vid lätta till måttliga tillstånd kan kognitiv beteendeterapi rekommenderas som förstahandsbehandling.

1. *Sertralin (sertralin)

1. *Mirtazapin (mirtazapin)

2. *Venlafaxin (venlafaxin)

2. *Bupropion (bupropion)

3. Brintellix (vortioxetin)

  • Mirtazapin är ångestdämpande och sömnförbättrande och kan ges ensamt eller som tillägg till sertralin eller venlafaxin. Färre sexuella biverkningar men risk för aptit- och viktökning samt trötthet.
  • Venlafaxin är särskilt indicerat vid otillräcklig effekt av förstahandsmedel, eller vid behandling av måttlig-svår depression. Vid utsättning, trappa ned långsamt. 
  • Vid behandling av depression är det viktigt med tillräcklig dos (sertralin 50-200 mg, mirtazapin 30-45 mg, venlafaxin 150-300 mg) under tillräcklig tid samt en aktiv uppföljning. Behandling bör fortsätta minst 6 månader efter remission, längre vid recidiv. Profylaktisk långtidsbehandling kan bli aktuellt vid återkommande depressioner.
  • Bupropion är aktiverande, kan användas i monoterapi eller kombineras med SSRI eller mirtazapin. Låg grad av sexuella biverkningar, kan ge ångestökning och sömnproblem (särskilt initialt) samt viktnedgång.
  • Vortioxetin (Brintellix) kan användas vid behandlingssvikt på rekommenderade läkemedel. Verkar mest som SSRI, låg grad av biverkningar (även sexuella).

Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom Socialstyrelsen 2020

Behandlingsrekommendation Depression, ångest- och tvångssyndrom Läkemedelsverket 2016

= generiskt utbyte på apotek

Vid behandling av alkoholberoende ska råd kring hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet ingå.

Återfallsförebyggande

Antabus (disulfiram)

Campral (akamprosat)

*Naltrexon (naltrexon)

  • Behandling med Antabus kan kompletteras med antingen Campral eller naltrexon eller båda.
  • Antabus doseras vanligtvis 400 mg 3 gånger per vecka. Leverprover och PK ska kontrolleras vid start av behandling, sedan 1-2 ggr/mån de första 3 månaderna, därefter var 3:e till 6:e månad.
  • Uppföljning av behandlingsresultatet skall göras regelbundet, inklusive PEth. Vid utebliven effekt två till tre månader efter behandlingsstart bör läkemedelsbehandlingen omprövas och byte till annat preparat övervägas. Campral eller naltrexon kan användas som långtidsbehandling men Antabus bör avslutas efter 6-12 månader om detta är möjligt.

Nationella riktlinjer Missbruk och beroende Socialstyrelsen 2019

Vitamintillskott

Beviplex Forte (vitamin B1, B2, B3, B6)

Se avsnitt vitamin B1 vid behov av parenteral beredning.

 

Specialistpsykiatri

1. *Risperidon (risperidon) (S)

2. *Olanzapin (olanzapin) (S)

3. *Clozapin (klozapin) (S)

*Aripiprazol (aripiprazol) vid nyinsjuknande (S)

  • Risperidonbehandling inleds med låg dos, 0,5 mg x 1-2, för att undvika postural hypotension. 
  • Olanzapin ges i en dos till natten p.g.a. risk för sedation.
  • Clozapin har god effekt men det finns risk för blodbildsbiverkningar, varför särskild uppföljning och god behandlingsföljsamhet krävs. Rekommenderas särskilt vid svårbehandlad sjukdom och suicidal problematik.
  • Alla preparaten ger risk för viktökning och metabolt syndrom (risperidon i något mindre grad), varför särskilt uppföljningsprogram krävs.
  • Depåbehandling (injektion) minskar risk för återinsjuknande och bör erbjudas.

Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom Svenska psyk fören m fl

Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Socialstyrelsen 2018

= generiskt utbyte på apotek

(S) = bör endast förskrivas av den som är särskilt väl förtrogen med läkemedlet

Behandling får ej initieras utan noggrann diagnostik (inkluderande basal neuropsykiatrisk utredning). Uppföljning ska ske strukturerat i särskilt behandlingsteam inom specialistpsykiatrin eller medicinska habiliteringen. Förstahandsbehandling är fysisk aktivitet, stöd och anpassning.

1. *Atomoxetin (atomoxetin) (S)

1. *Metylfenidat (metylfenidat) (S)

2. Elvanse Vuxen (lisdexamfetamin) (S)

  • Atomoxetin är framförallt effektivt mot hyperaktivitet samt kan övervägas vid risk för missbruk, svåra tics och sömnstörning. Full effekt av behandlingen uppnås inom 1-2 månader och är därefter kontinuerlig.
  • Metylfenidat är effektivt framförallt mot koncentrationsstörningen. I första hand rekommenderas de mest depotverkande preparaten, vilket ger jämnare effekt och lägre risk för missbruk.
  • Metylfenidat och Elvanse får endast förskrivas av läkare med specialistkompetens i barn- och ungdomspsykiatri, psykiatri, rättspsykiatri, neurologi eller barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Detta bör även gälla atomoxetin. 

HSLF-FS 2017:74

Behandlingsrekommendation ADHD Läkemedelsverket 2020

ADHD - diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens delaktighet, SBU 2013

= generiskt utbyte på apotek

(S) = bör endast förskrivas av den som är särskilt väl förtrogen med läkemedlet

Återfallsförebyggande behandling

Lithionit (litium) (S)

Ergenyl (valproinsyra) (S)

Lamotrigin (lamotrigin) (S)

*Olanzapin (olanzapin) (S)

*Quetiapin (kvetiapin) (S)

  • Litiumbehandling är välbeprövat och effektivt både vid mani och depression men kräver strukturerad uppföljning och det finns risk för påverkan på tyreoidea och njurar.
  • Antiepileptika: Ergenyl (framförallt mot mani vid bipolär I) och Lamotrigin (framförallt vid bipolär II).
  • Ergenyl ska undvikas till kvinnor i fertil ålder på grund av hög risk för fosterskador vid graviditet.
  • Atypiska neuroleptika kan också användas som återfallsförebyggande samt vid skov: olanzapin (framförallt vid mani). Seroquel depot/Quetiapin (framförallt vid depression)
  • Risk för viktökning och metabol påverkan, varför särskilt uppföljningsprogram krävs.

= generiskt utbyte på apotek

(S) = bör endast förskrivas av den som är särskilt väl förtrogen med läkemedlet

Äldrepsykiatri

Kognitiv svikt kan orsakas av många olika tillstånd och sjukdomar.

Tillstånd kan vara att patientens basala behov ej är tillgodosedda. Notera därmed vikten av patientens fysiska/psykiska/sociala behov. Exempelvis vikten av mat o dryck, mag/tarm/urin funktion, dagliga aktiviteter etc.

Värdera patientens läkemedel. Överväg läkemedelsgenomgång.

Läkemedelsgenomgångar - riktlinjer

Kognitiv svikt orsakad av sjukdom är bland annat demenssjukdomar.  

  • Vid insättning av demensläkemedel ska toleransen utvärderas efter 2-3 veckor och effekten efter 6 månader med högsta tolererbara dos.
  • Utvärdera därefter demensläkemedlen minst årligen och ta ställning till behov av kombinationsbehandling (kolinesterashämmare och memantin).
  • Vid tveksam eller utebliven effekt kan dosen halveras i 4 veckor. Om ingen försämring noteras görs ny utvärdering efter 4 veckor. Vid försämring ska behandling återinsättas snarast.
  • Utsättning av demensläkemedel bör undvikas i samband med större förändring i personens liv, t. ex flytt.

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom 2021

Lokalt vårdprogram demens 2019-2020

Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom Socialstyrelsen 2017

Mild till måttlig Alzheimers sjukdom/blanddemens

1. *Donepezil (donepezil)

2. *Rivastigmin (rivastigmin)

  • EKG rekommenderas före behandlingsstart av donepezil p.g.a. risk för bradykardi.
  • Börja med 5 mg/dag. Öka dosen till 10 mg efter en månad.
  • Utvärdera effekten efter 3-6 månaders behandling med högsta tolererbara dos (mål 10 mg) och ta ställning till behov av kombinationsbehandling med memantin.
  • Vid biverkan av donepezil eller behov av annan beredningsform än tabletter (oral lösning, plåster) bör rivastigmin prövas.
  • Donepezil bör ej kombineras med citalopram p.g.a. risk för interaktion (QT-förlängning).

Måttlig till svår Alzheimers sjukdom

*Memantin (memantin)

  • Ges ensamt eller i kombination med kolinesterashämmare enligt ovan.
  • Startdos 5 mg/dygn. Därefter ökning med 5 mg/vecka till 20 mg/dag. Utvärdera effekten efter 3-6 månaders behandling med högsta tolererbara dos (mål 20 mg).

Kognitiv svikt vid Parkinsons sjukdom och Lewy body demens

1. *Rivastigmin (rivastigmin)

2. *Memantin (memantin)

  • Båda patientgrupperna är känsliga för neuroleptika med ökad risk för malignt neuroleptikasyndrom. Risken ökar även för förvirring, medvetandesänkning och fall.
  • Vid synhallucinos och eller motorisk oro under sömn kan Quetiapin (25-75 mg till kvällen) provas. 

= generiskt utbyte på apotek

Vid lätt till måttlig depression rekommenderas KBT som ensam förstahandsbehandling.

1.*Citalopram (citalopram)

1. *Mirtazapin (mirtazapin)

1. *Sertralin (sertralin)

2. *Duloxetin (duloxetin)

  • Börja med halverad initialdos: sertralin 25 mg, mirtazapin 7,5-15 mg, citalopram 5 mg  och duloxetin 30 mg.
  • Utvärdera effekt och gör eventuell doshöjning inom 4-6 veckor. Vid otillfredsställande effekt ta ställning till ändring av behandlingsstrategi inom 2-3 månader från behandlingsstart.
  • Rekommenderad maxdos: sertralin 100 mg, mirtazapin 45 mg, citalopram 20 mg  och duloxetin 60 mg.
  • Mirtazapin rekommenderas framförallt vid samtidig ångest och sömnstörning. Kan ge ökad aptit. Kan vara ett alternativ till män med prostatahyperplasi.
  • Duloxetin kan vara ett lämpligt val vid recidiverande depression. Beakta dock risk för biverkningar som yrsel och muntorrhet.
  • Citalopram kan vara ett lämpligt val vid depressiva symtom parallellt med begynnande demenssjukdom eller kognitiv svikt. Ta ställning till ev behov av att kontrollera EKG efter insättning p.g.a. risk för QT-förlängning.
  • Beakta ökad risk för fall, benskörhet, blödning (särskilt i kombination med annan trombocythämning/antikoagulantia), hyponatremi, QT-förlängning, gastrointestinala biverkningar och urinretention vid behandling med SSRI. 
  • Vid djup depression är ECT en effektiv, väldokumenterad och väl tolererad behandling hos äldre, inte minst vid uttalad psykomotorisk hämning eller psykotiska inslag.

Läkemedelsbehandling av depression och ångestsyndrom hos äldre Läkemedelsverket 2016 s 49-50

Läkemedel som kan öka risken för fallskada och mag-tarmblödning hos äldre Socialstyrelsen 2016

Diagnostisk checklista för förbättrad läkemedelsanvändning hos äldre Socialstyrelsen 2018 bilaga 2 s.38

Medicinsk riktlinje Depression hos äldre

Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom Socialstyrelsen 2020

= generiskt utbyte på apotek

  • Kartlägg patientens oro (med t.ex. beteendeschema) inklusive tänkbara orsaker och utlösande faktorer och ta ställning till lämpliga icke-farmakologiska åtgärder i första hand.

Beteendeschema

  • Vid oros- och konfusionstillstånd hos äldre ska smärta och annan somatisk orsak utredas och behandlas. Sätt ut konfusionsframkallande farmaka.

Medicinsk riktlinje konfusion

Fick-kort konfusion

  • Orostillstånd ska ej behandlas med neuroleptika. Om patienten behandlas med neuroleptika utan att ha psykotiska symtom bör alternativ prövas.

Oro med depressiva inslag

Depression-äldre

Tillfällig oro

*Oxascand (oxazepam)

  • För kortvarigt/intermittent bruk. Undvik regelbundet bruk p.g.a. beroenderisken. Förskriv liten förpackning.
  • Regelbunden omprövning p.g.a. risk för toleransutveckling, dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet, balansstörningar och fall.
  • Om patienten står på långverkande bensodiazepiner som diazepam (Stesolid)  bör utsättning eller byte till Oxascand prövas.

Oro med psykotiska inslag

*Risperidon (risperidon)

  • Behandling ska ske med lägsta effektiva dos och följas upp kontinuerligt avseende ev. utsättning.

= generiskt utbyte på apotek

Uteslut bakomliggande/bidragande orsaker till sömnstörningen.

Förstahandsbehandling vid sömnbesvär är information och sömnförbättrande åtgärder. Använd gärna broschyren Sov Gott och patientversion av Säröbomb (recept på kaloririka drycker). Tänk på möjligheten till sömnskola.

Sov Gott - patientbroschyr, pdf, öppnas i nytt fönster

Säröbomb (recept på kaloririka drycker)

Behandlingstrappa sömnstörningar

Melatonin (melatonin) vid dygnsrytmrubbning

*Zopiklon (zopiklon)

  • Då melatonin sällan har besvärliga biverkningar kan behandlingsförsök övervägas när förstahandsmetoder prövats. Viktigt att noggrant utvärdera effekt och dosering.
  • Kartlägg patientens sömn med beteendeschema under hela dygnet innan läkemedel provas. Var noga med att utvärdera effekten av läkemedel.

Beteendeschema 

  • Pröva alternativa metoder vid sömnstörning för personer i särskilda boenden. Beakta särskilt tillräcklig aktivitet på dagtid.
  • Zopiklon endast för kortvarigt/intermittent bruk. Undvik regelbundet bruk p.g.a. beroenderisken. Förskriv liten förpackning. Maxdos zopiklon 5 mg till de mest sjuka äldre.   

Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre – Behandlingsrekommendationer

  • Om patienten står på långverkande bensodiazepiner eller propiomazin ska byte till zopiklon eller utsättning övervägas.

= generiskt utbyte på apotek

Senast uppdaterad: 1 mars 2022