Hjärta och kärl
Kartlägg alltid:
- Fysisk aktivitet.
- Tobaksbruk. Erbjud alltid tobaksavvänjning.
- Matvanor. Uppmärksamma risk för undernäring och övervikt.
- Snarkning med andningsuppehåll.
- Stressnivå.
- Riskbruk av alkohol. Höjer blodtrycket och ökar risken för förmaksflimmer.
Eventuell farmakologisk behandling efter individuell bedömning av totalrisk och i samråd med patient. Som stöd för detta kan riskbedömningsinstrument användas, t.ex. SCORE2/SCOREOP. TheNNT.com kan användas som stöd för vilken nytta patienten förväntas få av farmakologisk behandling.
Icke-farmakologisk behandling enligt ovan. Optimera alltid behandlingen av samtliga arteriella kärlmanifestationer.
Diabetesbehandling
Se Diabetes
Blodtryckssänkande behandling
Se Hypertoni
Lipidsänkande behandling
Antitrombotisk behandling
Förmaksflimmer
Se Emboliprofylax vid förmaksflimmer
Hjärtinfarkt
1. *Acetylsalicylsyra
2. *Acetylsalicylsyra + Ticagrelor (tikagrelor) (S)
3. *Clopidogrel (klopidogrel)
- Dubbel trombocythämning (ASA 75 mg x 1 och tikagrelor 90 mg x 2) ges i 1 år efter genomgånget akut koronart syndrom, därefter ASA i monoterapi tills vidare.
- Efter hjärtinfarkt kan dubbel trombocythämning med ASA 75 mg x1 och Brilique 60 mg x 2 i ytterligare 3 år övervägas för personer med hög risk för ny händelse.
- Vid STEMI och genomförd PCI används ibland prasugrel istället för tikagrelor.
- Klopidogrel kan ersätta Brilique vid intolerans.
- Undvik klopidogrel i kombination med omeprazol. Byt till pantoprazol om syrahämning krävs.
Stroke
1. *Clopidogrel (klopidogrel)
2. *Acetylsalicylsyra
3. *Acetylsalicylsyra + *Rivaroxaban (S)
- Dubbel trombocythämning (ASA 75 mg x 1 och klopidogrel 75 mg x 1) ges i 3 veckor efter genomgången stroke eller TIA, därefter klopidogrel i monoterapi tills vidare. Långtidsbehandling med dubbel trombocythämning bör undvikas p.g.a. risk för blödning.
- Dubbelbehandling med ASA 75 mg x 1 och rivaroxaban 2,5 mg x 2 kan ges tills vidare i särskilda fall för att reducera kardiovaskulära komplikationer och förbättra resultatet efter stroke/TIA med uttalad ateroskleros i karotisartärerna.
- Undvik klopidogrel i kombination med omeprazol. Byt till pantoprazol om syrahämning krävs.
Perifer artärsjukdom
1. *Acetylsalicylsyra
2. *Acetylsalicylsyra + *Rivaroxaban (S)
- Dubbelbehandling med ASA 75 mg x 1 och rivaroxaban 2,5 mg x 2 kan ges tills vidare i särskilda fall för att reducera kardiovaskulära komplikationer och förbättra resultatet efter revaskularisering av perifera artärer.
- Vid lindrig okomplicerad hypertoni utan andra riskfaktorer bör farmakologisk behandling undvikas, på grund av låg förväntad absolut riskreduktion och onödig medikalisering. Se även GPevidence för NNT-kalkylator. Tillståndet behandlas i första hand med förändring av levnadsvanor.
- Beroende på förekomst av riskfaktorer, redan etablerad hjärt-kärlsjukdom, diabetes och/eller hypertensiv njursjukdom är blodtrycksmålen lägre. Viktigt med individuell bedömning.
| Patientgrupp | Målblodtryck (mmHg) |
|---|---|
| Hypertoni utan komplicerande faktorer | <140/90 |
| Hjärt-, kärlsjukdom; diabetes <65 år | <130/80 |
| Hjärt-, kärlsjukdom; diabetes >65 år | <140/80 |
| Kronisk njursjukdom | <130/80 |
- Viktigast är att uppnå blodtrycksmål oavsett med vilka läkemedel dessa uppnås. Målblodtryck ska dokumenteras.
- Ovanstående blodtrycksmål är avsedda för optimal riskreduktion hos patienter som tolererar blodtrycksmedicinering. För den enskilda patienten kan oacceptabla biverkningar eller medicinsk situation (exempelvis ortostatism, tät karotisstenos eller hög skörhetsgrad) motivera ett högre blodtrycksmål. Tänk på att 1/3 av populationen > 75 år har ortostatism.
- Hemblodtrycksmätning, alternativt 24-timmars blodtrycksmätning, övervägs efter individuell bedömning av motivation och lämplighet. Målvärde <140/90 på mottagning motsvarar hemblodtryck <135/85, 24-timmars medel <130/80, dag <135/85, natt <125/75.
- Behandla hypertoni även vid sänkt ankeltryck (ABI < 0,5 kan kräva dosjustering).
- I många fall kan behandlingen inledas med två preparat i syfte att snabbt uppnå målblodtryck, utom hos sköra äldre patienter eller hos patienter med låg kardiovaskulär risk och systoliskt blodtryck <150 mmHg.
ESC guidelines Hypertension 2024
ESC guidelines CVD Prevention 2021
Hypertoni - 1177 för vårdpersonal
ACE-hämmare / Angiotensinreceptorblockerare (ARB)
*Candesartan (kandesartan), bör pausas vid risk för intorkning
*Candesartan/hydroklortiazid (kandesartan/hydroklortiazid 12,5 mg), bör pausas vid risk för intorkning
*Enalapril, bör pausas vid risk för intorkning
*Enalapril comp (enalapril 20 mg/hydroklortiazid 12,5 mg), bör pausas vid risk för intorkning
Kalciumantagonister
1. *Amlodipin
2. *Lerkanidipin
- Lerkanidipin kan vara aktuellt vid ankelsvullnad.
Diuretika
*Hydroklortiazid 12,5-25 mg
Aldosteronantagonister (MRA)
*Spironolakton 25-50 mg x 1
- Vid terapiresistent hypertoni trots trippelbehandling skall tillägg av spironolakton övervägas framför betablockad och alfablockad.
Betareceptorblockerare
*Metoprolol depottablett
- Betablockerare vid hypertoni är indicerade om även annan indikation än hypertoni finns eller som tilläggsbehandling.
* = generiskt utbyte på apotek
- Primärprevention med statin vid okomplicerad hyperlipidemi utan andra riskfaktorer rekommenderas inte p.g.a. låg förväntad absolut riskreduktion och onödig medikalisering. Förändringar av levnadsvanor skall prioriteras.
- Sammanvägd bedömning av kardiovaskulär risk görs utifrån individuella faktorer.
| Patientgrupp | Målvärde LDL-kolesterol |
|---|---|
|
Måttlig kardiovaskulär risk utan diabetes Välkontrollerad typ 2-diabetes (eller typ 1 >40 års ålder) med <10 års diabetesduration och utan organskador eller aterosklerotiska riskfaktorer |
<2,5 mmol/l |
|
Hög kardiovaskulär risk med eller utan diabetes Stroke eller TIA utan storkärlssjukdom |
<1,8 mmol/l |
|
Manifest aterosklerotisk kärlsjukdom Stroke eller TIA med storkärlssjukdom Diabetes typ 2 (eller typ 1 >40 års ålder) med manifest ateroskleros eller mikrovaskulära komplikationer från minst 3 organsystem. |
<1,4 mmol/l |
Hyperlipidemi - 1177 för vårdpersonal
Lipidsänkande
1. *Atorvastatin
2. *Ezetimib som tillägg till statin och vid intolerans mot statin
- Remiss till kardiolog för ställningstagande till behandling med PCSK9-hämmare om man trots basbehandling har LDL över följande nivåer:
- Familjär hyperkolesterolemi >2,6 mmol/l
- Manifest koronarsjukdom >1,8 mmol/l
* = generiskt utbyte på apotek
Att använda i tillägg till statin/ezetimib eller som alternativ vid intolerans för att uppnå målvärden för LDL utifrån diagnos/indikation. Notera subventionsbeslut innan insättning.
1. PCSK-9-hämmare
Praluent (alirukumab) inj. (S)
Repatha (evalukumab) inj. (S)
- PCSK9-hämmare kan övervägas till patienter med mycket hög kardiovaskulär risk som tillägg till maximal tolererad behandling med statin och ezetimib
- PCSK9-hämmare bör prioriteras till patienter som bedöms ha störst nytta av behandlingen, såsom de med kardiovaskulär händelse i närtid (senaste 2 åren), ateroskleros i flera organ, flera hjärtinfarkter eller LDL-kolesterol ≥2,6 mmol/l
- Behandlingen ska inledas på specialistmottagningar inom kardiologi, endokrinologi, neurologi eller internmedicin. Det finns ingen ökad förekomst av allvarliga biverkningar eller andra komplicerande faktorer varför fortsatt förskrivning kan ske i primärvården hos stabila patienter.
- Uppmärksamma TLV:s subventionsbelut.
2. siRNA
Leqvio (inklisiran) inj. (S)
- LDL-sänkning ca 50%, inga utfallsstudier med hårda endpoints är klara.
- Rekvisitionsläkemedel som administreras av vårdpersonal med glesa intervall.
3. Ikosapentetylester
Vazkepa (ikosapentetylester) kapsel (S)
- Subventioneras endast för behandling av statinbehandlade patienter med förhöjda triglycerider (≥1,7 mmol/l) och etablerad kardiovaskulär sjukdom.
- Kan vara aktuellt på ett fåtal patienter som trots optimal behandling drabbas av upprepade hjärthändelser.
4. ACL-hämmare
Nilemdo (bempedinsyra) (S)
- Sänker LDL-kolesterol med 17-18%
- Kan övervägas vid intolerans mot samtliga ovanstående preparatgrupper
(S) = bör endast förskrivas av den som är särskilt väl förtrogen med läkemedlet
Se även Kardiovaskulär sekundärprevention
Antianginösa läkemedel
*Amlodipin
*Metoprolol depottablett
*Nitrolingual (glycerylnitrat)
*Imdur (isosorbidmononitrat)
Suscard (glycerylnitrat)
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes 2023
ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes 2024
* = generiskt utbyte på apotek
Frekvensreglerande
*Metoprolol depottablett
Emboliprofylax vid förmaksflimmer
Värdera patient med paroxysmalt eller kroniskt förmaksflimmer/fladder för emboliprofylax med CHA2DS2-VA Score Calculator.
Åtgärda påverkbara riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol. Undvik samtidiga preparat som ökar blödningsrisken. Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen.
1. *Dabigatran
2. Eliquis (apixaban)
3. Warfarin Orion (warfarin)
- Dabigatran rekommenderas vid nyinsättning pga lägre pris. Kontraindikation vid eGFR<30 ml/min. Patientgrupper där dabigatran rekommenderas är ålder 18–75 år, eGFR> 50 ml/min, ej samtidig behandling med dronedaron (Multaq).
- Patientinformation - dabigatran
- Warfarin Orion rekommenderas om eGFR <15 ml/min.
- Antidot (Praxbind) mot dabigatran finns tillgänglig.
- Remiss till AK-mottagning Ljungby/Växjö skickas vid all nyinsättning av warfarin.
2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation
Kliniska råd vid behandling med Nya perorala antikoagulantia SSTH
Hemostas vid allvarlig blödning SSTH
Antikoagulantiabehandling av patienter med cancersjukdom och förmaksflimmer Janusinfo
Förmaksflimmer/fladder, checklista och pm
Förmaksflimmer - 1177 för vårdpersonal
Patientinformation - dabigatran
* = generiskt utbyte på apotek
Läkemedelsbehandling vid kronisk hjärtsvikt - LOK
ESC guidelines akut och kronisk hjärtsvikt 2021
Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp nydebuterad hjärtsvikt 2021
Behandlingsalgoritm HFrEF/HFmrEF
ACE-hämmare/Angiotensinreceptorblockerare (ARB)
*Candesartan (kandesartan), bör pausas vid risk för intorkning
- Eftersträvad måldos för kandesartan är 32 mg x 1
*Enalapril, bör pausas vid risk för intorkning
- Angeläget att nå måldos för enalapril (10 mg x 2).
- Kreatininstegring vid behandling med RAAS-blockad vid hjärtsvikt är vanligt men lindrig (upp till 30%) sådan efter insättning av RAAS-blockad är ingen kontraindikation för fortsatt behandling. Kräver tät uppföljning.
Betareceptorblockerare (BB)
*Bisoprolol kan övervägas till patienter med obstruktivitet
*Metoprolol depottablett
- Måldos för metoprolol (200 mg x 1) och bisoprolol (10 mg x 1) bör eftersträvas.
Aldosteronantagonister (MRA)
*Eplerenon 25-50 mg x1 vid ischemisk genes till hjärtsvikten
*Spironolakton 25-50 mg x 1
- Observera risken för hyperkalemi och kreatininstegring.
SGLT2-hämmare
Forxiga (dapagliflozin), bör pausas vid risk för intorkning
Jardiance (empagliflozin), bör pausas vid risk för intorkning
-
Det finns viss tvekan kring evidensen avseende normoglykema patienter.
Diuretika
1. *Furosemid beroende på symtom och vikt.
- I samråd kan patienten själv justera till lägsta möjliga dos.
2. Metolazon, bör pausas vid risk för intorkning
- Vid svår och recidiverande vätskeretention kan lågdos (½ tabl x1, mån och tors) övervägas.
Neprilysinhämmare med ARB (ARNI)
Entresto (valsartan+sakubitril) (S), bör pausas vid risk för intorkning
- Entresto får ej kombineras med ACE-hämmare.
- Behandling initieras av kardiolog.
* = generiskt utbyte på apotek
(S) = bör endast förskrivas av den som är särskilt väl förtrogen med läkemedlet
För patienter med hjärtsvikt och HFpEF ska grundsjukdomar (t.ex. hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, förmaksflimmer) utredas och behandlingen av komorbiditeter (till exempel diabetes, njursvikt, KOL, övervikt, järnbrist/anemi) optimeras.
SGLT-2-hämmare
Forxiga (dapagliflozin), bör pausas vid risk för intorkning
Jardiance (empagliflozin), bör pausas vid risk för intorkning
- Det finns viss tvekan kring evidensen avseende normoglykema patienter.
Diuretika
*Furosemid (furosemid) beroende på symtom och vikt.
- I samråd kan patienten själv justera till lägsta möjliga dos.
* = generiskt utbyte på apotek
Profylax
Eliquis (apixaban) vid elektiv höft- och knäplastik
Innohep (tinzaparin)
- Vid INR <1,8 hos warfarinbehandlade patienter med hög eller mycket hög risk för tromboembolism ges subkutan profylaxdos av lågmolekylärt heparin en gång dagligen tills INR är inom terapeutisk nivå.
- Vanlig profylaxdos är Innohep(tinzaparin) 4500 E x1 subkutant.
- Eliquis i lågdos (2,5 mg x2) kan ges som recidivprofylax till patienter med hög risk för återfall eller där behov av tillsvidarebehandling finns d.v.s. efter avslutad planerad behandlingstid för primär VTE.
- Reseprofylax vid flygresa (>4 h) kan övervägas efter avslutad behandling och där man på grund av tidigare VTE bedöms ha en hög risk för recidiv. Eliquis 5 mg x 1 ges på resdagen.
Behandling
1. Eliquis (apixaban)
2. *Dabigatran
2. Warfarin Orion (warfarin)
- Vid behandling av venös tromboembolism med warfarin eller dabigatran skall denna alltid kompletteras med parenteral antikoagulantia (Innohep) de första fem dagarna och tills INR är terapeutiskt.
- Antidot (Praxbind) mot dabigatran finns tillgänglig. Behandling med dabigatran kan övervägas till vissa patientgrupper utifrån patientpreferens och blödningsrisk.
- Vid cancerassocierad trombos är LMWH standardbehandling men NOAK lämpar sig väl vid stabil cancersjukdom som inte engagerar slemhinnor och där blödningsrisk och läkemedelsinteraktioner inte kontraindicerar. Insättning av NOAK/DOAK bör ske i samråd med onkolog.
Vårdprogram för venös tromboembolism Södra sjukvårdsregionen (pdf)
Medicinsk riktlinje: Venös tromboembolism - akut handläggning (pdf)
Kliniska råd vid behandling med Nya perorala antikoagulantia SSTH
Cancerassocierad Trombos och blödning - RCC Kunskapsbanken (cancercentrum.se)
*Tranexamsyra
Konakion (fytomenadion)
Kliniska råd vid behandling med Nya perorala antikoagulantia SSTH