Rörelseorganen
Högrisk lågenergifraktur
Riskvärdering och prevention riktat mot de allvarligare frakturtyperna höft-, bäcken- och upprepad kotfraktur prioriteras. Frakturrisk värderas med kliniska riskfaktorer och FRAX (utan eller med bentäthet).
Basbehandla
- Belastad fysisk aktivitet 30-60 minuter dagligen, helst utomhus. Tobaksfri. Tillgodose energi- och näringsbehov.
Fallskadeprevention
- Fysisk träning som individanpassats rekommenderas vid hög frakturrisk.
- Fallsäkra hemmiljö, egenträna. Patientråd i broschyren ”GÅ BRA” som kan beställas via Trycksaksportalen.
Åtgärder för att förhindra fall och fraktur hos äldre SBU
Frakturrisk
- Riskvärdera med kliniska riskfaktorer. Kvinnors (>70 år) höftfraktursrisk kan screenas med FRAMO-Index
- Beräkna 10-årsrisken för osteoporos- och höftfraktur med FRAX före beslut om bentäthetsmätning om behandling övervägs.
- Mät bentäthet vid FRAX >20 % risk för osteoporosfraktur, vid längre kortisonbehandling eller efter allvarlig eller upprepad fraktur. Skelettstärkande behandling kan sättas in utan föregående bentäthetsmätning vid uppenbart hög frakturrisk.
Skelettstärkande behandling ska grundas på en samlad klinisk värdering, inte enbart på bentäthetsvärden eller FRAX-värden för osteoporosfraktur.
Rekommenderas vid:
- Osteoporosfraktur i höft eller ryggkota och T-score ≤-1 SD
- Annan osteoporosfraktur (handled, överarm, bäcken), T-score ≤-2 SD och FRAX >20 %.
- Aktuell peroral kortisonbehandling motsvarande prednisolon ≥5 mg dagligen i minst 3 månader och T-score ≤-1 SD. (Vid ålder >65 år eller tidigare osteoporosfraktur kan skelettstärkande behandling inledas före bentäthetsmätning.)
- FRAX >30 % och osteoporos (T-score ≤-2,5 SD).
- Uppenbart hög risk för höft- eller upprepad kotfraktur men med okänd bentäthet
Skelettstärkande läkemedel
1. *Alendronat 70 mg, veckotablett
1. *Zoledronsyra intravenöst årligen (rekvireras)
2. Prolia (denosumab) injektion per halvår (rekvireras)
3. Teriparatid injektion (S)
- Behandlingstid: Effekt utvärderas efter 3-5 år och utsättning övervägs. En fortsatt hög frakturrisk kan motivera längre behandlingstid eller terapibyte. Maximal rekommenderad behandlingstid är 10 år för alendronat och 6 år för zoledronsyra. Maximal behandlingstid för denosumab är inte klarlagd.
- Efter utsatt bisfosfonatbehandling kvarstår visad frakturpreventiv effekt på rörben under ytterligare 2-4 år. Skyddseffekten mot kotfraktur avtar snabbt efter utsatt bisfosfonat. För denosumab minskar bentäthet direkt efter utsatt behandling.
- Viktigt med god munhygien och regelbundna besök hos tandvården. Riskpatienter med dålig munhälsa bör genomgå tandläkarundersökning innan behandlingsstart. Medicinsk riktlinje Antiresorptiva läkemedel - bisfosfonater och denosumab i tandvården
- Alendronat tablett intas fastande i upprätt position och nedsköljs noga p.g.a. esofagus-skaderisk.
- Zoledronsyra ger bättre följsamhet till behandling.
- Denosumab övervägs till högriskpatient för fraktur som inte tålt bisfosfonat eller vid GFR <35 ml/min.
- Inledande teriparatidinjektioner dagligen under 18 månader kan övervägas till patienter med mycket hög frakturrisk som vid multipla kotfrakturer med uttalat låg bentäthet (< -3 SD). Efter utsättning bör antiresorptiv behandling ges.
Medicinska riktlinjer levnadsvanor
Medicinsk riktlinje Frakturprevention och osteoporos
Checklista för behandling med zoledronsyra
Checklista för behandling med Prolia
Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Osteoporos - sekundärprevention efter fraktur 2021
Kalcium och vitamin D
*Kalcium/Kolekalciferol (kalcium 500 mg+vitamin D 800 IE)
- Ges tillsammans med skelettstärkande läkemedel om tillräckligt intag inte kan säkerställas via kost och utevistelse.
- Ges alltid vid prednisolon ≥5 mg dagligen i minst 3 månader.
* = generiskt utbyte på apotek
(S) = bör endast förskrivas av den som är särskilt väl förtrogen med läkemedlet
*Prednisolon
- Vanlig startdos är 15–20 mg/dygn till symtomfrihet och ytterligare 2–4 veckor. Vid uteblivet terapisvar inom 3-7 dagar, ompröva diagnos. Vid misstanke om temporalisarterit, kontakta reumatolog.
- Minska därefter dygnsdosen med 5 mg varannan vecka vid dygnsdos > 15 mg.
- Minska därefter dygnsdosen med 2,5 mg varje månad vid dygnsdos > 10 mg.
- Vid dygnsdos < 10 mg/dygn, minska med 1,25 mg varje till varannan månad fram tills utsättning. Dosanpassa efter effekt.
- Behandlingstid 1-2 år, men en del patienter kan inte avsluta utan behöver en låg dos för symtomfrihet.
- Ta ställning till behov av skelettstärkande behandling. Se avsnittet om Frakturprevention-osteoporos.
Polymyalgia reumatika - 1177 för vårdpersonal
* = generiskt utbyte på apotek
Levnadsvaneförändringar bör alltid diskuteras med patienten. Se över patientens läkemedelslista. För mer information se Gikt - 1177 för vårdpersonal
Akutbehandling
*Naproxen (X)
*Prednisolon
*Colrefuz (kolkicin)
- Samtliga bedöms som likvärdiga i effekt. Val av behandling styrs av patientens ålder, komorbiditet och övrig medicinering.
- Naproxen används i högsta rekommenderade dos i 5-10 dagar.
- Prednisolon (30 mg x 1 i 5 dagar) kan användas när naproxen är kontraindicerat och vid samtidig AK/NOAK-behandling.
- Colrefuz: dosreduktion vid nedsatt njurfunktion, försiktighet vid hjärtsvikt, gastrointestinala sjukdomar och till multisjuka äldre.
Profylax
1.*Allopurinol
2. *Febuxostat
2. Probecid (probenecid) ej läkemedelsförmån
- Uratsänkande behandling ska vara målstyrd, med sikte att sänka s-urat till <360 µmol/l.
- Allopurinol är förstahandsval vid uratsänkande behandling. Dosen bör ökas med 100mg i taget, från 100 mg upp till max 900 mg/dygn.
- Probenecid och febuxostat kan vara alternativ vid kontraindikation mot, eller biverkningar av, allopurinol. Vid användning av probenecid bör urinen alkaliseras med natriumbikarbonat för att motverka bildandet av njursten.
- Vid insättning av uratsänkande behandling kan skydd med NSAID, kortison eller kolkicin ges samtidigt.
- Uratsänkande behandling ska inte avbrytas vid ny giktattack.
Behandlingsrekommendation Gikt Läkemedelsverket 2016
* = generiskt utbyte på apotek
(X) = bör sättas ut vid risk för intorkning
Kortison för intra- och periartikulär injektion
Depo-Medrol (metylprednisolon)
*Lederspan (triamcinolon)
- Metylprednisolon används i första hand för små leder (fingrar, fötter, fotleder, handleder) och mjukdelar, triamcinolon för stora leder (knä, axlar, höfter). Det förekommer att triamcinolon-injektioner kan leda till hudatrofi och bör därför endast användas till stora leder, djupt under huden.
* = generiskt utbyte på apotek
Rekommendation för specialiserad vård
För fullständiga rekommendationer- se länkade behandlingsscheman.
Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit (svenskreumatologi.se)
Psoriasisartrit – riktlinjer för läkemedelsbehandling (svenskreumatologi.se)
1. *Metotrexat (S)
2. TNF-hämmare
- Hyrimoz (adalimumab) (S)
- Benepali (etanercept) (S)
- Biosimilar infliximab (S)
- Prepararatval av infliximab bestäms av aktuell upphandling.
3. IL-hämmare
- Tyenne (tocilizumab) (S)
- Bimzelx (bimekizumab) (S)
4. JAK-hämmare
- Xeljanz (tofacitinib) (S)