Mage och tarm

Abecol (kalciumkarbonat+magnesiumhydroxid) +

*Pepcid (famotidin) +

• Antacida kan minska absorptionen av ett flertal andra läkemedel.
• Famotidin har snabbare symtomlindrande effekt än omeprazol.

* = generiskt utbyte på apotek

+ = får förskrivas av sjuksköterskor med förskrivningsrätt

1. Gaviscon (alginsyra, aluminiumoxid, natriumvätekarbonat) +

2. *Omeprazol +

3. *Esomeprazol 

• Gaviscon kan användas vid lindrig reflux eller som tillägg till annan behandling.
• Omeprazol upptitreras till lämplig dos och kan ökas till 20 mg 2x2 vid sår i matstrupen (esofagit grad C och D enligt Los Angeles-klassifikationen).
• Studier har visat att klopidogrel i kombination med omeprazol eller esomeprazol kan leda till reducerad effekt av klopidogrel. Använd pantoprazol eller H2-receptorblockerare som alternativ.
• I första hand rekommenderas omeprazol upp till 40 mg dagl innan byte till esomeprazol.

Medicinska riktlinjer Gastroesofageal reflux

* = generiskt utbyte på apotek

+ = får förskrivas av sjuksköterskor med förskrivningsrätt

*Esomeprazol 

*Amoxicillin 

*Klaritromycin 

• Helicobacter pylori eradikeringskur, 1 vecka (ordinationspaket "Helicobacter” finns i Cosmic):
  • Esomeprazol 20 mg x 2
  • Klaritromycin 500 mg x 2
  • Amoxicillin 1000 mg x 2

Medicinsk Riktlinje Helicobacter pylori eradikering

• Helicobacter pylori-odling för resistensbestämning tas efter två eradikeringsförsök.
• Samråd med gastroenterolog angående indikation för behandling om två empiriska eradikeringsförsök och ett eradikeringsförsök efter resistensbestämning misslyckats.

Duodenalsår

• Helicobacter pylori vanligaste orsak, lägre bakteriedensitet än vid ventrikelsår. Eradikeringskur för Helicobacter pylori ges alltid. Behöver inte kontrollgastroskoperas. I svåra fall kan livslång behandling med protonpumpshämmare behövas.

Ventrikelsår

• Helicobacter pylori och NSAID är vanligaste orsak. Helicobacter pylori-positivt ulcus ges eradikeringskur 1 vecka därefter ytterligare esomeprazol 20 mg x 1 i 4-8 veckor. Måste kontrollgastroskoperas till läkning för att utesluta cancer.

* = generiskt utbyte på apotek

Vid långtidsanvändning av protonpumpshämmare (PPI) på svag indikation bör hänsyn tas till biverkningar i form av ökad risk för Clostridioides difficile, lunginflammation och frakturer.

Patienter med dyspepsi, lindrig GERD (Los Angeles A eller B) utan Barrett, eller med oklar indikation kan pröva nedtrappning efter 3 månaders symtomfrihet.

Längre tids användning (>2 månader) av PPI kan ge reboundeffekt på syrasekretionen och ökade dyspeptiska besvär.

Nedtrappning behövs inte efter behandling av Helicobacter pylori eller efter 4-8 veckors behandling av peptiskt ulcus.

Patientbroschyr: Att sluta med protonpumpshämmare, pdf  finns att beställa (via Trycksaksportalen).

Nedtrappningsschema

• Halvera dosen under 4 veckor (förskriv eventuellt lägre styrka).
• Ta halva dosen varannan dag under 4 veckor.
• Pröva att sluta.
• Om det fortfarande finns behov av tillfällig syrahämning har Pepcid och Novaluzid snabbare syrahämmande effekt än protonpumpshämmare, och Gaviscon kan användas vid refluxorsakade besvär.

Illamående kan vara symtom på underliggande sjukdomstillstånd. Rekommendationen avser symtomatisk behandling av illamående.

Tillfälligt illamående

1. Postafen (meklozin) + (bör undvikas till äldre)

2. *Metoklopramid

3. *Ondansetron kan användas när andra medel haft otillräcklig effekt eller vid längre tids behandling.

Rörelsesjuka

1. Postafen (meklozin) + (bör undvikas till äldre)

2. *Prometazin (bör undvikas till äldre)

Postoperativt illamående

*Metoklopramid

*Ondansetron 

• Postafen kan ha antikolinerga biverkningar, försiktighet rekommenderas hos äldre.
• Metoklopramid bör bara förskrivas för korttidsanvändning (upp till 5 dagar) p.g.a. risken för extrapyramidala biverkningar. Metoklopramid är kontraindicerat vid mekaniskt tarmhinder.
• Prometazin kan ge QT-förlängning och hjärtarytmi.
• Ondansetron kan användas när andra medel haft otillräcklig effekt eller vid längre tids behandling. Kan ge förstoppning, QT-förlängning och hjärtarytmi. Den rekommenderade maxdosen av intravenöst ondansetron vid ett dostillfälle är 16 mg.

Se även rekommendationer om illamående i följande avsnitt:

Graviditet – illamående

Neurologi – migrän

Palliativ vård i livets slutskede – illamående

Smärta – opioider

• För cytostatikautlöst illamående – kontakta behandlande klinik.

* = generiskt utbyte på apotek

+ = får förskrivas av sjuksköterskor med förskrivningsrätt

(bör undvikas till äldre) = läkemedel som bör undvikas till äldre enligt Socialstyrelsen

Creon 25 000 (pankreatin)

• Normaldosering 2 kapslar 3 gånger dagligen, eventuell effektförstärkning med protonpumpshämmare vid behov. En extra kapsel kan tas i samband med mellanmål.
• Vid misstanke om pankreasinsufficiens med kronisk diarré eller malabsorption kan f-elastas (extern analys) användas.

Snabbverkande

Klyx (natriumdokusat+sorbitol) +

Resulax (sorbitol) +

Volymökande

1. Vi-Siblin (ispaghula) vattenlösligt – bulkmedel +

1. Inolaxol (sterkuliagummi) ej vattenlösligt, olämpligt vid IBS – bulkmedel +

1. *Laktulos – osmotiskt verkande +

2. Importal Ex-Lax (laktitol) – osmotiskt verkande +

2. *Movicol (makrogol) – osmotiskt verkande +

• Vid opioidorsakad förstoppning rekommenderas i första hand Movicol (makrogol) och Cilaxoral (natriumpikosulfat). Vid kvarstående opioidorsakad förstoppning kan Moventig (naloxegol) övervägas. Bulkmedel ska inte användas.
• Viktigt med adekvat vätskeintag vid förstoppning. Bulkmedel ska användas med försiktighet till äldre med dåligt vätskeintag.

Tarmmotorikstimulerande

*Laxoberal (natriumpikosulfat) +

* = generiskt utbyte på apotek

+ = får förskrivas av sjuksköterskor med förskrivningsrätt

Ospecificerad

*Loperamid +

• Loperamid kan användas vid tillfällig och kronisk diarré utan blod.
• Bulkmedel (t.ex. Vi-Siblin, Inolaxol) binder vatten och kan i vissa fall förbättra diarrébesvär.
• Kodein vid palliation av svårbemästrad diarré. I vissa fall kan även opiumtinkturen Dropizol (oral lösning) användas.

Gallsaltsinducerad

*Kolestyramin

• Kolestyramin binder vissa läkemedel vars absorption från tarmen och eventuell enterohepatisk recirkulation minskar. Justera alltid doseringstider i förhållande till annan medicinering.

* = generiskt utbyte på apotek

+ = får förskrivas av sjuksköterskor med förskrivningsrätt

Buksmärta

1. *Paracetamol +

2. Papaverin APL (papaverin)

3. Colpermin (pepparmyntsolja) ej läkemedelsförmån

4. *Amitriptylin (bör undvikas till äldre) 

• Spasmolytika har som grupp visat sig ha måttlig effekt (dock ej bättre än paracetamol).
• Papaverin APL förskrivs som extemporeläkemedel, läkemedelsmall finns under ”icke godkända läkemedel”.
• Vid terapiresistent smärta föreslås lågdos amitriptylin (10–50 mg till natten). Även SSRI kan övervägas.

Diarré

Se avsnitt Diarré.

Förstoppning

Se avsnitt Förstoppning.

• Välj vattenlösligt bulkmedel vid IBS.

Svår IBS-C med förstoppning

Constella (linaklotid)

*Prukaloprid 

• Constella (linaklotid) ingår i högkostnadsskyddet med en begränsning som innebär att läkemedlet subventioneras för patienter med svår IBS-C (svår colon irritabile med förstoppning) som inte får effekt av eller inte tolererat annan behandling. 
• Prukaloprid där andra möjligheter är uttömda. Effekten avtar med tiden.

* = generiskt utbyte på apotek

(bör undvikas till äldre) = läkemedel som bör undvikas till äldre enligt Socialstyrelsen

Behandling av skov i slutenvård

Betapred (betametason)

• I slutenvård ges inj Betapred 4 mg x 2 iv

Pentasa klysma (mesalazin)

Prednisolon klysma 

• Mesalazin klysma har likvärdig effekt som prednisolon klysma. Vid skov ges 1 klysma 2 ggr dagligen i 14 dagar och därefter till kvällen i ytterligare 2-4 veckor.
• Prednisolon klysma 31,25 mg ges i dosen 1 klysma 2 gånger dagligen i 14 dagar, därefter till kvällen under 2-4 veckor. Systemeffekten är gynnsam tidigt i sjukdomsförloppet. Absorptionen motsvarar ca 25 mg prednisolon per dag vid denna dos.
• Vid diabetes rekommenderas Entocort klysma p.g.a. lägre systemeffekter.
• Vid okomplicerad proktit ges förslagsvis supp. Pentasa/Asacol som underhållsbehandling efter kortisonkuren.

Entocort (budesonid)

• Diagnosen ställs med koloskopi där biopsier visar kollagen eller lymfocytär kolit.
• Skov av vattnig oblodig diarré kan ofta framgångsrikt behandlas med Entocort 3 mg i nedtrappning 3 kapslar på morgonen i 4 veckor, 2 kapslar på morgonen i 4 veckor och 1 kapsel på morgonen i 4 veckor.
• Vid täta recidiv eller om diarrén återkommer under nedtrappning kan en kontinuerlig underhållsdos Entocort 3–6 mg dagligen användas.

Xyloproct (lidokain+hydrokortison+aluminiumdiacetat+zinkoxid) +

• Överförskrivning vanlig. Enbart en femtedel av patienter med anala besvär har rätt indikation. Risk finns även att cancerdiagnostik kan försenas.
• Utredning med rektoskopi ska göras för att utesluta annan blödningskälla. Vid behov görs också koloskopi.

+ = får förskrivas av sjuksköterskor med förskrivningsrätt

Thiamine Sterop injektion (vitamin B1)

• Indicerat vid misstanke om brist vid alkoholrelaterade tillstånd eller vid grav malabsorption.
• Vid misstanke om Wernickes syndrom ska vitamin B1 ges intravenöst i hög dos, se mall i Cosmic.

Beviplex Forte (vitamin B1, B2, B3 och B6)

Receptfritt kosttillskott (vitamin B1, B2, B3 och B6)

• Som uppföljning efter parenteral behandling rekommenderas förhöjd dos 2 tabletter 2 gånger dagligen (sic!) i en månad och därefter ordinarie dos 1(-3) tabletter dagligen om det är fortsatt risk för tiaminbrist.
• Receptfritt kosttillskott finns med samma innehåll som Beviplex Forte.

1. Diklofenak suppositorium

1. Voltaren (diklofenak) inj

2. Hyoscinbutylbromid-morfin-noskapin-papaverin APL 10 mg/13 mg/6 mg/40 mg suppositorier

2. Morfin inj

Gallstenssjukdom - Nationellt kliniskt kunskapsstöd (nationelltklinisktkunskapsstod.se)