Psykiatri

1. *Aripiprazol vid nyinsjuknande (S)

1. *Risperidon (S)

2. *Olanzapin  (S)

3. *Clozapin (klozapin) (S)

• Risperidonbehandling inleds med låg dos, 0,5 mg x 1-2, för att undvika postural hypotension. 
• Olanzapin ges i en dos till natten p.g.a. risk för sedation.
• Clozapin har god effekt men det finns risk för blodbildsbiverkningar, varför särskild uppföljning och god behandlingsföljsamhet krävs. Rekommenderas särskilt vid svårbehandlad sjukdom och suicidal problematik.
• Alla preparaten ger risk för viktökning och metabolt syndrom (risperidon i något mindre grad), varför särskilt uppföljningsprogram krävs.
• Depåbehandling (injektion) minskar risk för återinsjuknande och bör erbjudas.

Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom Svenska psyk fören m fl

Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Socialstyrelsen 2018

* = generiskt utbyte på apotek

(S) = bör endast förskrivas av den som är särskilt väl förtrogen med läkemedlet

Tidiga insatser såsom fysisk aktivitet, stöd och anpassning ska erbjudas i första hand.

Behandling ska föregås av noggrann bedömning. Uppföljning ska ske strukturerat inom specialistpsykiatrin.

1. *Atomoxetin (S)

1. *Metylfenidat (S)

2. Elvanse (lisdexamfetamin) (S)

• Atomoxetin är framförallt effektivt mot hyperaktivitet samt kan övervägas vid risk för missbruk, svåra tics och sömnstörning. Full effekt av behandlingen uppnås inom 1-2 månader och är därefter kontinuerlig.
• Metylfenidat är effektivt framförallt mot koncentrationsstörningen. I första hand rekommenderas det mest långverkande preparatet (Concerta), vilket ger jämnare effekt och lägre risk för missbruk.
• Metylfenidat och Elvanse får endast förskrivas av läkare med specialistkompetens i barn- och ungdomspsykiatri, psykiatri, rättspsykiatri, neurologi eller barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Detta bör även gälla atomoxetin. 

Behandlingsrekommendation ADHD Läkemedelsverket 2020

Nationella riktlinjer för vård och stöd vid adhd och autism Socialstyrelsen 2022

* = generiskt utbyte på apotek

(S) = bör endast förskrivas av den som är särskilt väl förtrogen med läkemedlet

Återfallsförebyggande behandling

Lithionit (litium) (S) (X)

Ergenyl (valproinsyra) (S)

Lamotrigin (S)

*Olanzapin (S)

*Quetiapin (kvetiapin) (S)

• Litiumbehandling är välbeprövat och effektivt både vid mani och depression men kräver strukturerad uppföljning och det finns risk för påverkan på tyreoidea och njurar.
• Antiepileptika: Ergenyl (framförallt mot mani vid bipolär I) och Lamotrigin (framförallt vid bipolär II).
• Ergenyl ska undvikas till kvinnor i fertil ålder på grund av hög risk för fosterskador vid graviditet.
• Atypiska neuroleptika kan också användas som återfallsförebyggande samt vid skov: olanzapin (framförallt vid mani). Seroquel depot/Quetiapin (framförallt vid depression)
• Risk för viktökning och metabol påverkan, varför särskilt uppföljningsprogram krävs.

* = generiskt utbyte på apotek

(S) = bör endast förskrivas av den som är särskilt väl förtrogen med läkemedlet

(X) = bör sättas ut vid risk för intorkning

Det bör ges hög prioritet för insatser mot ohälsosamma levnadsvanor. Man bör som förstahandsval motivera patienten till ökad fysisk aktivitet och dessutom fråga om tobaksbruk, alkoholvanor, matvanor och vid behov erbjuda stöd till förändring.

Innan behandling av kognitiv svikt påbörjas ska annan orsak till funktionsnedsättningen uteslutas. Andra orsaker kan vara medicinska tillstånd, läkemedelsbiverkningar eller att patientens basala behov ej är tillgodosedda. Överväg läkemedelsgenomgång: Läkemedelsgenomgångar - riktlinjer

• Utvärdera  demensläkemedlen minst årligen och ta ställning till behov av kombinationsbehandling (kolinesterashämmare och memantin).
• Vid tveksam eller utebliven effekt kan dosen halveras i 4 veckor. Om ingen försämring noteras görs ny utvärdering efter 4 veckor. Vid försämring ska behandling återinsättas snarast.
• Utsättning av demensläkemedel bör undvikas i samband med större förändring i personens liv, t.ex. flytt.

Överenskommelse i Kronobergs län mellan Region Kronoberg och kommunerna avseende vård av personer med misstänkt/diagnosticerad demenssjukdom

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom 2023

Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom Socialstyrelsen 2017

Mild till måttlig Alzheimers sjukdom/blanddemens

*Donepezil 

*Rivastigmin plåster, oral lösning

• Utvärdera effekten efter 3-6 månaders behandling med högsta tolererbara dos och ta ställning till behov av kombinationsbehandling med memantin.
• EKG rekommenderas före behandlingsstart av donepezil p.g.a. risk för bradykardi.
• Donepezil bör ej kombineras med citalopram p.g.a. risk för interaktion (QT-förlängning).
• Startdos donezepil 5 mg vid sänggåendet. Öka dosen till 10 mg efter en månad.
• Vid behov av annan beredningsform än tabletter (oral lösning, plåster) bör rivastigmin prövas. Rivastigmin plåster upplevs ha mindre gastrointestinala biverkningar

Måttlig till svår Alzheimers sjukdom

*Memantin 

• Ges ensamt eller i kombination med kolinesterashämmare enligt ovan.
• Startdos 5 mg/dygn. Därefter ökning med 5 mg/vecka till 20 mg/dag. Utvärdera effekten efter 3-6 månaders behandling med högsta tolererbara dos (mål 20 mg). Vid eGFR <30ml/min bör daglig dos vara 10 mg.

Kognitiv svikt vid Parkinsons sjukdom och Lewy body demens

1. *Rivastigmin

2. *Memantin 

• Startdos rivastigmin 1,5 mg x 2. Öka dosen till 3 mg x 2 efter minst två veckor. Ytterligare ökning till 4,5 mg x 2 och senare till 6 mg x 2 om tidigare dosnivåer tolererats.

* = generiskt utbyte på apotek

Personer med depression bör rekommenderas fysisk aktivitet för att minska depressiva symtom.

Vid lätt till måttlig depression rekommenderas KBT som ensam förstahandsbehandling.

1.*Citalopram (X)

1. *Mirtazapin (X)

1. *Sertralin (X)

2. *Duloxetin (X)

• Börja med halverad initialdos: sertralin 25 mg, mirtazapin 7,5-15 mg, citalopram 5 mg och duloxetin 20-30 mg.
• Utvärdera effekt och gör eventuell doshöjning inom 4-6 veckor. Vid otillfredsställande effekt ta ställning till ändring av behandlingsstrategi inom 2-3 månader från behandlingsstart. 
• Rekommenderad maxdos: sertralin 100 mg, mirtazapin 45 mg, citalopram 20 mg och duloxetin 60 mg.
• Mirtazapin rekommenderas framförallt vid samtidig ångest och sömnstörning. Kan ge ökad aptit. Kan vara ett alternativ till män med prostatahyperplasi.
• Duloxetin kan vara ett lämpligt val vid recidiverande depression. Beakta dock risk för biverkningar som yrsel och muntorrhet. Vid inkontinens och neuropatisk smärta kan duloxetin övervägas.
• Citalopram kan vara ett lämpligt val vid depressiva symtom parallellt med kognitiv svikt eller demenssjukdom. Ta ställning till ev behov av att kontrollera EKG efter insättning p.g.a. risk för QT-förlängning - i synnerhet vid samtidig behandling med kolinesterashämmare.
• Beakta ökad risk för fall, benskörhet, blödning (särskilt i kombination med annan trombocythämning/antikoagulantia), hyponatremi, QT-förlängning, gastrointestinala biverkningar och urinretention vid behandling med SSRI.
• Vid djup depression är ECT effektivt, inte minst vid uttalad psykomotorisk hämning eller psykotiska inslag.

Medicinsk riktlinje Depression hos äldre

* = generiskt utbyte på apotek

(X) = bör sättas ut vid risk för intorkning

• Kartlägg patientens oro (med t.ex. beteendeschema) inklusive tänkbara orsaker och utlösande faktorer och ta ställning till lämpliga icke-farmakologiska åtgärder i första hand. 
• Vid oros- och konfusionstillstånd hos äldre ska smärta och annan somatisk orsak utredas och behandlas. Sätt ut konfusionsframkallande farmaka.
• Medicinsk riktlinje konfusion
• Fick-kort konfusion
• Neuroleptika bör undvikas vid orostillstånd utan psykotiska symtom.
• Om neuroleptika eller anxiolytika sätts in, planera en kort behandlingstid och utvärdera effekt och eventuella biverkningar inom 1–2 veckor.
• En individuell bemötandeplan ska upprättas som innefattar personcentrad vård och kommunikation, samt anpassad miljö. Arbetet måste utvärderas systematiskt

Oro med depressiva inslag

Se avsnitt Depression-äldre

Tillfällig oro

*Oxascand (oxazepam)

• För kortvarigt/intermittent bruk. Undvik regelbundet bruk p.g.a. beroenderisken. Förskriv liten förpackning.
• Regelbunden omprövning p.g.a. risk för toleransutveckling, dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet, balansstörningar och fall.
• Om patienten står på långverkande bensodiazepiner som diazepam (Stesolid) bör utsättning eller byte till Oxascand prövas.

Oro med psykotiska inslag vid kognitiv svikt

*Quetiapin, vid Parkinsons sjukdom eller Lewy Body-demens (se kommentar)

*Risperidon

• Endast rekommenderat som korttidsbehandling
• Behandling ska ske med lägsta effektiva dos och följas upp kontinuerligt avseende ev. utsättning.
• Beakta risk för biverkningar i form av ex kognitiva störningar, somnolens, parkinsonism och hypotoni.
• OBS: Patienter med kognitiv svikt och Parkinsons sjukdom eller Lewy body-demens är extra känsliga för neuroleptika med ökad risk för malignt neuroleptikasyndrom. Risken ökar även för förvirring, medvetandesänkning och fall. Rivastigmin har då oftast god effekt på synhallucinos. Vid kvarstående synhallucinos eller motorisk oro kan quetiapin (25-75 mg till kvällen) provas med noggrann uppföljning.

* = generiskt utbyte på apotek

Förstahandsbehandling vid sömnbesvär är information och sömnförbättrande åtgärder.

Utred bakomliggande orsak innan behandling. Observera att alkohol försämrar sömn och befintlig sömnapné. Primär insomni kartläggs genom sömndagbok och behandlas primärt med sömnhygien och beteenderåd exempelvis genom ”Sov Gott”-häftet. Behandling enligt KBT-modell och sömnskola är lämpliga insatser i nästa steg. Använd gärna patientversion av Säröbomb (recept på kaloririka drycker). Läkemedel förskrivs efter individuell bedömning.

Sov Gott - patientbroschyr (pdf)

Säröbomb (recept på kaloririka drycker)

Aritonin (melatonin) ej läkemedelsförmån

*Mirtazapin (X)

*Zopiklon 

• Kartlägg patientens sömn med beteendeschema under hela dygnet innan läkemedel provas. Var noga med att utvärdera effekten av läkemedel.
• Pröva alternativa metoder vid sömnstörning för personer i särskilda boenden. Beakta särskilt tillräcklig aktivitet på dagtid.
• Då melatonin sällan har besvärliga biverkningar kan behandlingsförsök övervägas när förstahandsmetoder prövats. Viktigt att noggrant utvärdera effekt och dosering.
• Mirtazapin 7,5-15 mg 1-2 timmar innan sänggåendet kan användas som rent sömnmedel när beroendeframkallande sömnmedel är olämpliga. Kan övervägas vid samtidig depression men även då mycket oro och ångest finns tillsammans med sömnstörningen. Kan även ges ”vid behov”.
• Zopiklon endast för kortvarigt/intermittent bruk. Undvik regelbundet bruk p.g.a. beroenderisken. Förskriv liten förpackning. Maxdos zopiklon 5 mg till de mest sjuka och sköra äldre.
• Om patienten står på diazepam eller propiomazin ska byte till zopiklon eller utsättning övervägas.   

Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre – Behandlingsrekommendationer

* = generiskt utbyte på apotek

(X) = bör sättas ut vid risk för intorkning