Smärta

Basbehandling

1. *Paracetamol +

1. *Ibuprofen + (X)

1. *Naproxen (X)

2. *Etoricoxib (X)

• Kombination av paracetamol och COX-hämmare rekommenderas.
• Alla COX- hämmare ökar risken för allvarlig hjärtkärlpåverkan och njurpåverkan. Naproxen har en mer fördelaktig kardiovaskulär riskprofil jämfört med de andra COX-hämmarna.
• Vid riskfaktorer för ulcus, överväg profylax med protonpumpshämmare.
• COX2-hämmaren etoricoxib kan vara ett alternativ för patienter med tidigare ulcusanamnes eller vid magtarmbesvär.

Nytta/risk-värdering av COX-hämmare - Janusinfo

Opioider

1. *Morfin/Dolcontin (morfin)

2. *Oxikodon

3. *Buprenorfin plåster

4. *Fentanyl plåster

• Opioider är i normalfallet inte indicerade vid långvarig smärta.
• Nedtrappningsplan bör finnas.
• Kortverkande medicinering med opioider möjliggör bättre styrning och dosanpassning utifrån individuella behov.
• Oxikodon verkar ha en snabbare toleransutveckling än morfin. 
• Undvik morfin vid eGFR <30 ml/min, dosreducera med 25–50% vid eGFR <60 ml/min. Eliminationen av oxikodon är mindre njurberoende, men kan också kräva dosjustering vid eGFR <30ml/min. Buprenorfin och fentanyl kan doseras utan hänsyn till njurfunktion.
• Vid oral dosering: Morfin 10 mg är ekvivalent med oxikodon 5 mg.
• Opioider ska kombineras med laxantia (undvik bulkmedel).
• Vid svår opioidinducerad förstoppning, överväg kombinationen oxikodon/naloxon. Undvik vid leversvikt/leversjukdom p.g.a. risk för systemeffekt av naloxon. 
• Vanligt med initialt illamående. Postafen (meklozin) 25 mg x 2 kan då användas.
• Behandlingen omvärderas efter förväntad läkning.

Konverteringsguide opioider

Riktlinje för förskrivning av beroendeframkallande läkemedel

Patientbroschyr "Att sluta med opioider"  

* = generiskt utbyte på apotek

+ = får förskrivas av sjuksköterskor med förskrivningsrätt

(X) = bör sättas ut vid risk för intorkning

*Amitriptylin (bör undvikas till äldre) 

*Duloxetin (X >65 år)

Gabapentin

• Inget av preparaten är säkert överlägset med avseende på den smärtlindrande effekten. Bieffekter och övrig läkemedelsbehandling kan bli avgörande för val av behandlingsstrategi.
• Vid sömnbesvär är amitriptylin förstahandsval. Upptrappningsschema amitriptylin: Börja med 10 mg amitriptylin till kvällen. Öka dosen försiktigt (med 10 mg/vecka i början) till önskad effekt. Vid utebliven effekt av 75 mg, överväg annan behandling.
• Upptrappningsschema gabapentin: Börja med 100 mg gabapentin till kvällen. Öka med 100 mg varannan dag till 300 mg 3 gånger dagligen, därefter längre utvärdering, innan dosen eventuellt ökas ytterligare. Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion. Doser över 1800 mg behövs sällan.
• Missbruk och toleransutveckling har rapporterats för gabapentin, som dock ej är narkotikaklassat. Iaktta försiktighet hos patienter med missbruksanamnes.
• Duloxetin är ett SNRI som kan användas vid smärtsam diabetesneuropati, men god dokumentation och klinisk erfarenhet stödjer dess användning även vid andra typer av neuropatisk samt nociplastisk smärta. Kan med fördel användas vid samtidig ångest och nedstämdhet.

* = generiskt utbyte på apotek

(bör undvikas till äldre) = läkemedel som bör undvikas till äldre enligt Socialstyrelsen

(X) = bör sättas ut vid risk för intorkning (gäller över 65 år för antidepressiva)

• Omfattar tillstånd som fibromyalgi, långvarig ryggsmärta och irritabel tarm. Ofta multifaktoriell genes, inklusive central sensitisering (förstärkt smärtupplevelse och smärtupplevelse utan befintlig eller hotande vävnadsskada).
• Eventuell läkemedelsbehandling som vid neuropatisk smärta. Opioider bör undvikas.